Комы классификация виды


причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Кома

Причины комы

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

  1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
  2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:
  • Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
  • Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Классификация

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

  • травматическая (при черепно-мозговых травмах)
  • эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
  • апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
  • опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
  • эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
  • токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 - глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

  • прекома
  • кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
  • кома II (сопор)
  • кома III (атоническая)
  • кома IV (запредельная).

Симптомы комы

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

Диагностика комы

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Что такое кома? Признаки комы, стадии и классификация. Основные симптомы коматозного состояния.

Комой называют остроразвивающееся состояние, которое характеризуется потерей сознания у человека, угнетением работы центральной нервной системы, расстройством работы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Иногда понятие кома характеризует такую степень понижения функций центральной нервной системы, в результате чего может начаться смерть мозга. Для смерти мозга характерно не только полное отсутствие сознания, но и отсутствие рефлексов, нарушение деятельности всех жизненно нужных органов.

Причины развития комы

Основными причинами развития комы могут быть:

· Поражение головного мозга при , травмах, инфекционных заболеваниях;

· Метаболические нарушения при эндокринных заболеваниях, при избытке или недостатке гормонов в организме, применении некоторых гормональных препаратов;

· Различные интоксикации при заболеваниях печени, почек, инфекционных заболеваниях, отравлениях;

· Недостаток поступления в организм кислорода и развитие гипоксии.

Все эти причины являются одними из часто встречающихся, они отличаются по механизму развития, изменениям в организме и нервной системе, по диагностике и оказанию неотложной помощи.

Признаки развития комы

Кома, может развиваться (в зависимости от её вида) в течение нескольких минут (мгновенно), часов (быстро), а то и суток (постепенно). В заболевании различают 4 степени тяжести. К ним относятся прекома и четыре степени.

· Прекома. У больных наблюдается спутанность сознания, заторможенность, сонливость. У некоторых больных может развиться наоборот, психомоторное возбуждение. Изменения в деятельности внутренних органов соответствуют характеру основного заболевания, вызвавшего кому. Рефлексы сохраняются.

· Кома 1-й степени тяжести. У больных уже развивается выраженное оглушение, реакция на раздражители заторможена. Человек ещё может глотать воду, жидкую пищу, выполнять несложные движения, но контакт уже затруднен. Рефлексы могут быть повышены или ослаблены - зависит от вида комы.

· Кома 2-й степени. Больной контакту недоступен, наблюдается глубокий сон, сопор, редкие хаотические движения конечностей. Дыхание шумное, аритмичное, патологическое, непроизвольные акт дефекации и мочеиспускания. При осмотре появляются патологические рефлексы, отсутствуют кожная чувствительность, зрачки сужаются.

· Кома 3-й степени. Уже отсутствуют сознание, болевая чувствительность, сухожильные рефлексы, зрачки расширяются, и реакция на свет отсутствует. У больных происходит угнетение дыхания, артериальное снижено, отмечается снижение температуры тела.

· Кома 4-й степени. Происходит глубокое нарушение сознания, отсутствуют все рефлексы, наблюдается атония мышц, снижение температуры тела, артериального давления, спонтанное дыхание прекращается и больного следует немедленно перевести на аппарат искусственного дыхания.


Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Симптомы развития комы

Каждый вид комы имеет не только свои причины, но и свои отличительные признаки. Существуют также общие проявления заболевания. В первую очередь, это нарушение сознания, изменения рефлекторной деятельности, дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Как уже говорилось, кома имеет различные степени тяжести, которая определяется при помощи шкалы Глазго. В ней учитываются все признаки: болевая чувствительность, реакция на свет зрачков, открывание глаз, речевая и двигательная реакция, рефлекторная деятельность. Все они имеют свое количество баллов, по их сумме рассчитывается степень коматозного состояния.

Диагностика комы

Для диагностического поиска причины наступления патологического состояния проводят следующие исследования:

· Анализ крови или мочи на содержание наркотиков;

· Определение уровня алкоголя в крови;

· Клинический анализ крови и мочи;

· Определение уровня глюкозы в крови, содержание электролитов в сыворотке, креатинина, азота мочевины в крови;

· Анализ на содержание гормонов щитовидной железы в крови;

· Проведение печеночных проб;

· Анализ газа артериальной крови;

· Электрокардиограмма;

· При наличии неврологической симптоматики – люмбальная пункция, компьютерная томография головы.

Лечение комы

В некоторых случаях установить причину комы легко, иногда требуется провести некоторое количество анализов для постановки диагноза. Все больные в коме лечатся в реанимационных отделениях. Особое внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего коматозное состояние.

Всем больным стараются поддерживать нормальную работу жизненно важных систем и органов, терапия напрямую зависит от степени тяжести состояния. Налаживают внутривенный доступ, при необходимости подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, лечат помимо основного заболевания и те осложнения, которые возникли при патологическом состоянии комы.

Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα&nbsp&nbsp - глубокий сон) - остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией (отсутствием одного или нескольких рефлексов) и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.


Симптомы Коматозных состояний:

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполага

степени и виды ком. Выход из комы.

Кома – тяжёлое патологическое состояние, которое характеризуется развивающимся угнетением центральной нервной системы с глубокой утратой сознания и потерей реакции на воздействие извне. При коме отмечаются нарушение работы дыхательной, сердечно - сосудистой и др. систем.

Основной причиной развития комы являются первичные и вторичные повреждения структуры головного мозга. Это может быть вызвано как механическим повреждением вещества мозга (травмы, опухоли, кровоизлияния), так и вследствие различных инфекционных заболеваний, отравлений и многих других процессов.

Этапы комы

Течение комы, как и многих других патологических процессов, происходит в несколько этапов. Рассмотрим их подробнее.

Прекома

Это состояние перед комой, длиться может от нескольких минут до 1-2 часов. В этот период сознание больного спутано, он оглушен, вялость может сменяться возбуждением, и наоборот. При сохранившихся рефлексах нарушается координация движений. Общее состояние соответствует тяжести основного заболевания и его осложнений.

Кома I степени

Характеризуется заторможенной реакцией на внешние раздражители, контакт с пациентом затруднен. Он может глотать пищу только в жидком виде и пить воду, тонус мышц зачастую повышен. Также повышены сухожильные рефлексы. Сохраняется реакция зрачков на свет, иногда может наблюдаться расходящееся косоглазие.

Кома II степени

Для этой стадии развития комы характерен сопор, контакта с пациентом нет. Реакция на раздражители нарушена, нет реакции зрачков на свет, причем зрачки зачастую сужены. Также могут отмечаться редкие хаотичные движения пациента, фибрилляции групп мышц, напряжение конечностей может сменяться их расслаблением и т.д. Кроме этого, возможно нарушение дыхания по патологическим типам. Иногда может быть непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Кома III степени

На этом этапе отсутствует сознание, так же, как и реакция на внешние раздражители. Зрачки сужены, на свет не реагируют. Тонус мышц снижен, иногда могут наблюдаться судороги. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, нарушается ритм дыхания. Если состояние больного в этой стадии комы не стабилизируется, то высок риск развития терминального состояния – запредельной комы.

Кома IV степени (запредельная)

Отмечается полное отсутствие рефлексов, тонуса мышц. Артериальное давление резко снижается, так же, как и температура тела. Зрачок расширен, нет реакции его на свет. Состояние больного поддерживается за счет аппарата ИВЛ и парентерального питания.

Запредельная кома относится к терминальным состояниям.

Читайте также: запредельная кома.

Виды ком

Сама по себе кома это не самостоятельное заболевание. Как правило, она является лишь осложнением основной болезни, в зависимости от которой различают следующие виды комы.

Диабетическая кома

Развивается чаще всего у больных, страдающих сахарным диабетом. Как правило, это связано с повышенным уровнем глюкозы крови. Для этого вида комы характерен запах ацетона изо рта больного. Правильная диагностика способствует быстрой постановке диагноза и быстрому выводу из данного состояния.

Читайте также: диабетическая кома (гипергликемическая кома).

Гипогликемическая кома

Также страдают больные сахарным диабетом. Но, в отличие от предыдущего вида, кома развивается при снижении уровня глюкозы крови ниже, чем 2 ммоль/л. Для прекомы здесь характерно помимо основных симптомов и сильное чувство голода, независимо от времени последнего принятия пищи.

Читайте также: гипогликемическая кома.

Травматическая кома

Возникает зачастую после черепно – мозговой травмы с повреждением головного мозга. От остальных видов отличается наличием такого симптома, как рвота в прекоме. Основное лечение направлено улучшение кровоснабжения мозга и восстановление его функций.

Читайте также: травматическая кома.

Менингеальная кома

Развивается при интоксикации головного мозга вследствие менингококковой инфекции. Более точный диагноз устанавливается после проведения люмбальной пункции. На этапе прекомы характерны сильнейшие головные боли, больной неспособен поднять выпрямленную ногу, согнув ее только в тазобедренном суставе. Непроизвольно она сгибается и в коленном суставе (симптом Кернига). А если голову пациента пассивно наклонить вперед, то у него непроизвольно согнуться и колени (симптом Брудзинского). Также для этого вида комы характерна сыпь с участками некроза на коже и слизистых. Такая же сыпь (кровоизлияния) может быть и на внутренних органах, что в свою очередь, приводит к нарушению их работы.

Правильная диагностика при менингиальной коме возможна после проведения люмбальной пункции. Ликвор при этом заболевании мутный, в нем повышено содержание белка и увеличено количество кровяных клеток.

Церебральная кома

Характерна для заболеваний головного мозга, связанных с образованием опухолей. Само заболевание развивается постепенно. Начинаются постоянные головные боли, сопровождающиеся рвотой. Больным зачастую становиться все труднее проглатывать жидкую пищу, они поперхиваются, с трудом могут пить (бульбарный синдром).

Если в этот период лечение оказывалось не в полном объеме, то возможно развитие комы. При обследовании таких больных отмечаются признаки развития опухоли (при МРТ и компьютерной томографии). В ликворе повышено количество лейкоцитов и белка, но следует помнить, что при подозрении на локализацию опухолевого образования в задней черепной ямки проведение спинномозговой пункции категорически запрещено, это может привести к летальному исходу.

Следует отметить, что все вышеперечисленные симптомы также характерны и для комы, развившейся в результате абсцесса мозга. Существенным отличием здесь будут воспалительные заболевания, предшествующие коме (ангина, гайморит, отит и др.) кроме этого, для данного состояния характерно повышение температура тела и повышения уровня лейкоцитов в крови. Для правильной диагностики больной должен быть осмотрен врачом инфекционистом.

Голодная кома

Развивается при дистрофии III степени, которая достигается путем длительного голодания. Чаще всего этим страдают молодые люди, соблюдающие белковую диету. В организме развивается дефицит белка, который выполняет множество функций в нашем организме и из-за его недостатка нарушается работа практически всех органов, угнетаются функции головного мозга.

При постепенном развитии этого состояния отмечаются частые «голодные» обмороки, общая сильная слабость, учащение дыхания и сердцебиения. При коме температура тела больного зачастую снижена, так же, как и артериальное давление. Может быть самопроизвольное опорожнение мочевого пузыря, судороги.

При обследовании в крови резко снижено количество лейкоцитов, тромбоцитов, белка и холестерина. Также критически снижена и глюкоза крови.

Эпилептическая кома

Может развиться после сильного судорожного припадка. Для больных характерно расширение зрачков, бледность кожных покровов, угнетение практически всех рефлексов. На языке часто имеются следы прикуса, практически всегда отмечается непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Артериальное давление зачастую снижено, а пульс учащен. При угнетении состояния пульс становиться нитевидным, дыхание из поверхностного становиться глубоким, затем снова становиться поверхностным и может прекратиться на некоторый период, после которого снова возобновляется (дыхание Чейна-Стокса). При дальнейшем ухудшении состояния исчезают рефлексы, артериальное давление продолжает падать и без врачебного вмешательства может наступить летальный исход.

Классификация

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

Первичная церебральная кома

В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга.

  • Кома травматическая (лат. coma traumaticum) — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме.

  • Кома эпилептическая (лат. coma epilepticum) — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке.

  • Кома апоплектическая (лат. coma apoplecticum) — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.

  • Кома менингеальная (лат. coma meningeale) — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционныхменингитах.

  • Кома апоплектиформная (лат. coma apoplectiforme) — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.

  • Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

Эндокринная кома

Кома, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов.

Кома, вызванная недостатком гормонов

  • Кома диабетическая (лат. coma diabeticum) — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, так же называется гипергликемической, и кетоацедотической.

  • Кома гипокортикоидная (лат. coma hypocorticoideum) — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (лат. coma suprarenale).

  • Кома гипопитуитарная (лат. coma hypopituitarium) — кома, обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (лат. coma hypophysiale).

  • Кома гипотиреоидная (лат. coma hypothyreoideum) — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома (лат. coma myxoedematosum).

Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов

Дополнительные сведения: Диффузный токсический зоб

Дополнительные сведения: Тиреотоксикоз

Дополнительные сведения: Гипогликемическая кома

  • Кома тиреотоксическая (лат. coma thyreotoxicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.

  • Кома гипогликемическая (лат. coma hypoglycaemicum) — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резкимснижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активныхинсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления,тахикардия, раздражительность, злобливость, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Однако, в случаях примененияпрепаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать — кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.

Токсическая кома

К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различныхинфекционных болезнях.

  • Кома алкогольная (лат. coma alcoholicum) — кома, обусловленная отравлением алкоголем.

  • Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты(фенобарбитал, люминал).

  • Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода.

  • Кома холерная (лат. coma choleraicum) — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.

  • Кома экламптическая (лат. coma eclampticum) — кома, развивающаяся при экламптическом припадке.

  • Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) — кома, обусловленная резким повышением осмотического давленияплазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабетевторого типа).

  • Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организмекетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидотическая (лат. coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат. coma acetonaemicum).

  • Кома гиперлактацидемическая (лат. coma hyperlactacidaemicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).

  • Кома печеночная (лат. coma hepaticum) — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.

  • Кома уремическая (лат. coma uraemicum) — кома, обусловленная почечной недостаточностью.

Виды коматозных состояний

Кома - остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители и расстройствами жизненно важных функций организма.

Виды комы:

  1. Уремическая кома - отказывают почки.

  2. Печёночная кома возникает при поражении печени, при гепатитах, при отравлении грибами и другими ядами, при циррозе печени.

  3. Диабетическая кома:

  4. гипергликемическая

  5. гипогликемическая кома

Причины коматозных состояний

Заболевания и патологические состояния, приводящие к гипоксии мозга:

  1. – Легочная патология

  2. – Альвеолярная гиповентиляция

  3. – Снижение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе

  4. – Анемия

  5. – Отравление угарным газом

  6. – Метгемоглобинемия

Заболевания, приводящие к ишемии мозга вследствие нарушения мозговой или системной гемодинамики:

  1. – Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт, ишемический инсульт), субарахноидальное кровоизлияние

  2. – Остановка сердца, тяжелая аритмия, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

  3. – Инфаркт миокарда

  4. – ТЭЛА

  5. – Шок

  6. – Синдром гипервентиляции

  7. – Эмболия сосудов головного мозга

  8. – ДВС-синдром

  9. – Повышение вязкости крови (полицитемия, криоглобулинемия, серповидно-клеточная анемия и др.)

Гипогликемический синдром:

  1. – Передозировка экзогенного инсулина или других сахароснижающих препаратов

  2. – Синдром гиперинсулинизма

Синдром эндогенной интоксикации:

  1. – Заболевания печени (печеночная кома)

  2. – Заболевания почек (уремическая кома)

  3. – Заболевания легких (карбонаркоз вследствие нарушения элиминации СО2)

Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся гипо или гиперфункцией эндокринных желез:

  1. – Заболевания гипофиза

  2. – Заболевания щитовидной железы

  3. – Заболевания паращитовидных желез

  4. – Заболевания надпочечников

  5. – Заболевания поджелудочной железы

  • Экзогенные отравления

  • Травмы головы

  • Нарушения терморегуляции (переохлаждение,

  • перегревание)

  • Нейроинфекции

  • Первичные поражения ЦНС (болезнь Кройцфельда-Якоби, Маркиафава-Биньями, адренолейкодистрофия, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия)

  • Патология ЦНС, обусловленная метаболическими нарушениями вследствие дефицита кофакторов (тиамина, ниацина, пиридоксина, цианкобаламина, фолиевой кислоты)

  • Судорожные синдромы

  • Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния

Дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний:

Черепно-мозговая травма:

Наступление комы сразу после травмы головы, часто вне дома; наличие следов травмы на голове и других частях тела, рвота желудочным содержимым, часто брадикардия, иногда психомоторное возбуждение. Кровотечение или выделение прозрачной жидкости (ликвор) из носа, ушей, признаки раздражения мозговых оболочек, иногда с очаговыми симптомами. При внутричерепных гематомах возможен «светлый промежуток» различной продолжительности с последующей повторной потерей сознания. В этом периоде жалобы на интенсивную нарастающую головную боль.

Алкогольная кома:

Прием алкоголя в анамнезе. Постепенное нарастание симптомов опьянения с развитием комы, которой иногда предшествует выраженное психомоторное возбуждение. Гиперемия кожи лица, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Иногда могут наблюдаться эпилептиформные приступы с утратой сознания, но без прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания

Кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга, тромбоэмболия мозговых сосудов:

Внезапная потеря сознания, рвота, не зависящая от приема пищи, иногда брадикардия, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, стерторозное дыхание, наличие парезов или параличей, повышение температуры тела, менингеальный синдром, анамнестические указания на сосудистую патологию

Тромбоз сосудов мозга (ишемический инсульт):

Постепенное развитие комы, часто под утро. Предшествующие жалобы на головокружение, постепенно нарастающую слабость в конечностях на противоположной очагу стороне или расстройство чувствительности. Асимметрия рефлексов, гемипарезы. В анамнезе указание на гипертоническую болезнь, ИБС

Диабетическая кома:

В анамнезе сахарный диабет. Медленное начало. Развитию комы предшествует ухудшение состояния, проявляющееся усилением жажды, рвота, головная боль, потеря аппетита, боли в животе, иногда зуд кожи, усиливающаяся сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гипотония мышц, нормальная или сниженная температура тела

Гипогликемическая кома:

Как правило, сахарный диабет в анамнезе, редко – указание на синдром гиперинсулинизма. Прием инсулина или сахароснижающих препаратов накануне, либо длительное голодание больного. Быстрое начало, бледность кожи, повышенная потливость, гиперсаливация, бронхорея, часто судороги.

Уремическая кома:

Хроническое заболевание почек в анамнезе. Аммиачный запах изо рта. Развитие комы постепенное, ей предшествуют нарастание головной боли, снижение суточного объема мочи, потеря аппетита, ухудшение зрения, понос, рвота, кожный зуд

Печеночная кома:

Заболевания печени (цирроз, гепатиты) в анамнезе. Имеется указание на наличие предвестников в виде тошноты, потери аппетита, головной боли, слабости, сонливости, чередующейся с возбуждением, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в кожу, кожный зуд, желтуха.

Кома при отравлении окисью углерода:

Обнаружение пострадавшего в закрытом помещении с печным отоплением или гараже, угарный запах или запах выхлопных газов. Быстрое начало. Вишнево-красный или ярко- розовый цвет кожи лица, частый малый пульс, частое поверхностное дыхание или угнетение дыхания.

Кома при отравлениях психотропными препаратами:

Анамнестические указание на психическое заболевание, предшествующее коматозному состоянию, суицидальные высказывания или намерения больного, наличие упаковок от лекарств рядом с больным, следы инъекций, следы таблеток в рвотных массах. Дыхание поверхностное, чаще замедленное, артериальная гипотензия, бради- или тахикардия в зависимости от токсического агента, снижение мышечного тонуса, отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Комы. Причины, симптомы, клиника, первая медицинская помощь, степени, классификация


Причины ком
Острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, острые экзогенные отравления (алкогольные, наркотические комы), метаболические комы (сахарный диабет: гипогликемия, гипергликемическая, гиперосмолярная, тиреотоксикоз), тяжелые нейроинфекции, гипоксия (повешение, утопление)
Клиника комы
1. Отсутствие сознания
2. Повышение или понижение уровня рефлексов
3. Нарушение или угроза нарушения функций жизненно важных органов (дыхание: западение языка, остановка дыхания; сердце: острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца)

Виды нарушения сознания:

  • Обнибуляция (оглушение)
  • Сомнолентность (сонливость)
  • Сопор (больной спит)

Степени комы
При коме утрачивается вербальный контакт

Кома 1 степени. Реакция на болевые раздражители — целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы.

Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители — не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания

Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители — изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, судорогами, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное

Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено

Первая медицинская помощь при комах
1. Недифференцированный подход

Если артериальное давление повышено несильно, то применяют:
  • Sol. Euphyllini 2,4%-5-7,0 — в/в (если ЧСС не более 100 в минуту)
  • При низком артериальном давлении применяют Sol. Dexamethazoni 8-20 mg. При неэффективности — полиглюкин — 50-100 мл в/в струйно, остальное капельно. При их неэффективности Sol. Dofammi 4% 5,0 ml на физиологическом растворе в/в капельно
  • При любом подозрении на травму необходимо использовать воротник Шанца
  • Для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком головного мозга применяют Sol. Furosemidi 1%-4,0 и в/в, Sol. Dexamethazoni 8 mg в/в
  • При высокой температуре тела её снижают
  • При судорогах реланиум
  • При рвоте церукал
  • ЭКГ!

2. Дифференцированный подход:
  • Гипогликемическая кома: Sol Glucosi 40% 40-60 ml, но не более 120мл — в/в после в/в болюсного введения тиамина (2 мл), Sol. Dexamethazoni 4-8 mg — в/в
  • Гипергликемическая кома; Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0 в/в кап.
  • ОНМК: Sol Euphyllini 2,4% 5,0-7,0 ml в/в (если ЧСС не более 100 в минуту), Sol. Magnesii sulf. 25%-5-10,0 в/в, в/м; Sol. Furosemidi 1%-4,0-в/в
  • наркотическая кома Sol. Naloxoni 0,4mg — в/в.

При коме противопоказаны
  • наркотические анальгетики
  • нейролептики
  • транквилизаторы (исключение — судороги)
  • психостимуляторы
  • дыхательные аналептики
  • ноотропы
  • димедрол

Осмотр при коме
1. Внешние повреждения
2. Кожные покровы (влажность, цвет, сыпь, расчёсы)
Смотрите также

Кома. Классификация. Обследование пациента или пострадавшего при любой коме бригадой скорой помощи

СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ.

Кома – это тяжелое патологическое состоя организма, при котором полностью выключается сознание из-за нарушения деятельности головного мозга и других жизненно важных органов и систем.

                              КЛАССИФИКАЦИЯ:

1.  По этиологии  различают 2  вида ком:

1.Цереброгенные

2.Соматические

                                1.Цереброгенные  при:

·  черепно-мозговой  травме (травматическая)

·  инсультах (апоплектическая)

·  опухоли мозга (первичные иметастатические) ,

·  менингитах и энцефалитах (токсическая)

·  артериальной гипертензии,

·  абсцессах мозга (токсическая),

·   эпилепсии (эпилептическая)

·  эклампсии при беременности (экламптическая)

                                  2.Соматические:

А.Метаболические (при эндокринных заболеваниях):

·   кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая

·  тиреотоксическая

·  гипотиреоидная

·  аддисоновая (гипокортикоидная)

Б. При экзогенных и эндогенных интоксикациях:

·   уремическая

·   печеночная

·  пакреатическая

·  алкогольная

·  опиатная

В. при массивных кровотечениях(хирургическая, гинекологическая, акушерская и травматологическая патология)  - гиповолемическая  кома

Г.Комы при инфекционных заболеваниях:

·  малярийная

·  септическая (перитонит, сепсис, септический шок)

Д.Токсические комы при отравлении:

·  грибами, лекарственными веществами

·  укусах змей

·  угарным газом (СО)

·  ФОВ и другими химическими производственными и боевыми отравляющими веществами

При ожоговой болезни тяжелой степени.

Е.При водно-электролитных и энергетических нарушениях:

·  хлоргидропеническая

·  голодная

Ж.При острой дыхательной недостаточности – гипоксическая кома.

Причины ОДН:

·  удушение

·  утопление

·  инородное тело верхних дыхательных путях

·  отеке  легких

З. При острых аллергозах – анафилактическая кома

И. при резком перепаде температуры:

·  гипотермическая  (при общем переохлаждении)

·  гипертермическая (при тепловом ударе тяжелой степени)

Выделяют – прекому и   три степени тяжести комы.

ПРИ ВСЕХ СТЕПЕНЯХ ТЯЖЕСТИ КОМЫ СОЗНАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ

             Кома 1-й степени тяжести  - умеренная:

1.Отсутствует реакция на любые раздражители, кроме болевого.  Боль можно вызвать сильными щипками, ударами по мягким тканям, сильным трением мочки уха.

В ответ появляются хаотические защитные движения (разгибательные и сгибательные) конечностей.

2.На нашатырь  - чихание.

3.Зрачки реагируют на свет.

4.Мышечный тонус снижен.

5.Снижены сухожильные рефлексы, но при некоторых комах могут быть повышены.

6. Роговичный (корнеальный)  рефлекс (+).

7.Дыхание и с.с.система работает стабильно.

          Кома 2-й степени тяжести – выраженная:

1.Зрачки вяло реагируют на свет.

2. Роговичный рефлекс  и сухожильные  снижены.

3.Нет реакции на боль.

4.Могут быть патологические рефлексы.

5. Мышечная гипотония (руки и ноги – «плети»).

6.Гипо или арефлексия.

7.Функции тазовых органов не нарушены.

8.Отмечается гипотензия или гипертензия.

9.Выраженная тахикардия.

10.Нарушение дыхания.

        Кома 3-й степени – глубокая:

1.Нет реакции зрачков на свет.

2.Арефлексия.

3.Мышечная гипотония или атония.

4.Патологический тип дыхания:

Ø Чейн-Стокса

Ø Биота

Ø Куссмауля

5.АД – очень низкое (коллапс) или не определяется.

6.ЦВД – отрицательное.

7.Пульс  определяется только на сонных артериях – выраженная тахикардия или брадикардия,  аритмия.

8.Часто судороги.

                Кома 4-й степени – запредельная

            (или терминальная, ее не все выделяют)

Жизнедеятельность организма поддерживается аппаратным ИВЛ и интенсивной этиопатогенетической и симптоматической терапией.

Патологические типы дыхания:

Дыхание Биота:

-периодическое дыхание – чередование ритмических дыхательных движений и пауз (до полминуты и более)

Причины: органические заболевания головного мозга, нарушение кровообращения мозга, интоксикации.

Дыхание Чейн- Стокса:

- дыхание волнообразно нарастает и уменьшается амплитуда дыхательных движений, возникают паузы. После паузы в несколько секунд следуют редкие дыхательные движения поверхностные, затем все более глубокие и частые. Достигнув максимальной силы становятся редкими и менее глубокими. При отравлениях и интоксикациях, при повышении внутричерепного давления.

Дыхание Куссмауля:

- ритмичное, редкое и шумное дыхание. Глубокий шумный вдох и усиленный выдох.

При соматических комах, сопровождающихся ацидозом. Пример: кетоацидотическая и эклампсическая.

Тахипноэ – частое поверхностное дыхание. Причина гипоксемия и накопление углекислоты.

Брадипное – урежение дыхательных движений до 10-12\минуту – из-за угнетения дыхательного центра и

сни жжение его возбудимости.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ИЛИ ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ ЛЮБОЙ КОМЕ

 БРИГАДОЙ  СКОРОЙ ПОМОЩИ

Врач и фельдшер оценивает состояние больного одновременно.

                                  В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ:

·  Определяют жив ли пациент (симптомы клинической и биологической смерти):

·  Определяют наличие сердечных ударов и пульса на сонных артериях.

·  Определяют проходимость дыхательных путей.

·  Наносят болевой раздражитель + нашатырный спирт.

Определяют степень тяжести по основным показателям гемодинамики:

·  Измеряют АД.

·  Определяют  ЧДД за минуту, тип дыхания.

·  Определяют  характер  пульса (ритм, частота за минуту, наполнение и напряжение).


Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...