Легочные поля с признаками эмфизематозного вздутия


Эмфизема легких: что это такое, как лечить, симптомы буллезной и подкожной эмфиземы

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л]

Хирургия уменьшения объема легких для лечения эмфиземы: современное состояние и перспективы

Операция по уменьшению объема легких (LVRS) показала улучшение функции дыхания, работоспособности и качества жизни на срок до нескольких лет у отдельных пациентов с тяжелой эмфиземой и низкой переносимостью физических нагрузок, особенно если рентгенологически распознается преобладание заболевания в верхних долях. Однако показатели смертности и заболеваемости LVRS не были пренебрежимо малыми, что привело к возникновению вопроса о рентабельности процедуры и привело к прогрессивному снижению ее использования, хотя значительное число пациентов соответствует критериям отбора и потенциально может получить пользу от этого лечения. модальность.В последние годы было предпринято активное исследование, направленное на разработку менее инвазивных стратегий, которые могли бы позволить нам достичь долгосрочных результатов, столь же удовлетворительных, как у стандартного метода LVRS, но с меньшим количеством побочных эффектов. Пока что новые варианты, включая нерезекционные хирургические и эндоскопические методы LVRS, являются многообещающими, но ожидаются результаты крупных исследований с длительным периодом наблюдения, которые помогут определить наиболее эффективные варианты интервенционного лечения пациентов с тяжелой эмфиземой.В этом обзоре литературы представлен анализ основных вопросов, связанных с LVRS, включая критерии выбора, механизмы действия, результаты доступных в настоящее время хирургических и эндоскопических методов, а также некоторые потенциальные перспективы на будущее.

1. Введение

Эмфизема, один из признанных фенотипов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), является неизлечимым, широко распространенным и плохо диагностируемым заболеванием, которое представляет собой 4-ю причину смерти взрослых во всем мире [1].

Определяется как аномальное постоянное увеличение воздушных пространств дистальнее терминальной бронхиолы, связанное с разрушением их стенок [2].

Патофизиология эмфиземы включает уменьшение площади газообмена и уменьшение упругой отдачи легких с ранним коллапсом дыхательных путей выдоха и повышенным сопротивлением воздушному потоку, приводящим к гиперинфляции легких. Этот эффект усиливается во время упражнений, когда динамическая гиперинфляция еще больше ухудшает дыхательную механику, увеличивает работу дыхания и может даже препятствовать наполнению сердца, что приводит к одышке и снижению физической работоспособности.Каскад пагубных последствий эмфиземы в конечном итоге ухудшает качество жизни и увеличивает смертность [3–6].

За последние два десятилетия операция по уменьшению объема легких (LVRS) стала эффективным методом лечения, который может обратить вспять пагубные последствия эмфиземы на разный период времени, что приведет к значительным и долгосрочным улучшениям дыхательной функции, переносимости физических нагрузок, качество жизни и выживаемость [7–13].

Рандомизированные исследования [14–20], включая крупное межведомственное национальное исследование по лечению эмфиземы (NETT) [21], подтвердили, что LVRS может предложить лучшие преимущества, чем оптимизированная медикаментозная терапия, включая респираторную реабилитацию, особенно у пациентов с преобладающей эмфиземой верхних долей. и низкая физическая нагрузка.Однако при условии нестабильного клинического статуса пациентов с запущенной эмфиземой, показатели смертности и заболеваемости LVRS не были незначительными, и в NETT сообщалось, что до 28% пациентов нуждаются в госпитализации или реабилитационных учреждениях в течение 1 месяца или более. после операции [22].

Эти цифры заставили задуматься о рентабельности LVRS [23] и стимулировали разработку потенциально менее болезненных стратегий лечения.

Таким образом, многие вопросы, связанные с LVRS, все еще требуют дальнейшего изучения, а ряд новых хирургических [12, 20] и бронхоскопических методов уменьшения объема легких (BLVR) находятся в стадии активного изучения [24–37].

В этом обзоре я стремился критически проанализировать текущее состояние дел и потенциальные перспективы на будущее по этой теме.

2. Предпосылки

LVRS был предложен в 1957 году Брантиганом и Мюллером [38], которые выполнили двустороннюю неанатомическую резекцию эмфизематозной ткани легкого посредством поэтапной торакотомии. Они полагали, что уменьшение общего объема легких на 20–30% привело бы к более физиологической реконфигурации грудной стенки и диафрагмы, а также к восстановлению радиального тракции бронхов, тем самым уменьшив обструкцию потока выдоха [39].

К 1961 году Брантиган и др. [40] выполнили LVRS 56 пациентам. К сожалению, хотя почти у 90% пациентов симптомы улучшились, LVRS была быстро прекращена в то время из-за 18% смертности и отсутствия объективно задокументированных преимуществ.

Примерно 4 десятилетия спустя Cooper et al. [7] пересмотрели идею Брантигана, предложив некоторые технические усовершенствования первоначальной процедуры, включая использование срединной стернотомии и одновременной (одноэтапной) двусторонней резекции штапельного легкого.В этом исследовании не было операционной смертности, и комплексная оценка результатов показала значительное улучшение одышки, легочной функции, переносимости физических нагрузок, показателей качества жизни и степени независимости от дополнительного кислорода. После этого несколько других хирургических бригад дали аналогичные удовлетворительные результаты, и в попытке снизить типичную заболеваемость, связанную с процедурой, о которой сообщалось при открытых доступах, LVRS начал выполняться также с помощью торакальной хирургии с помощью видео (VATS) либо в одностороннем порядке [41–43], либо в двустороннем порядке. [44–47].

3. Критерии отбора

LVRS можно рассматривать у пациентов с ХОБЛ, которые имеют серьезные симптомы и не улучшаются, несмотря на оптимизированное лечение, включая легочную реабилитацию.

Пациенты с подозрением на преобладание эмфиземы на основании истории болезни, рутинных рентгенограмм грудной клетки и спирометрии должны пройти компьютерную томографию (КТ) с высоким разрешением, измерение статических объемов легких с помощью плетизмографии тела и оценку диффузионной способности монооксида углерода ( DLCO).

Диагноз тяжелой эмфиземы с инвалидизирующей одышкой, обструктивным дефектом от умеренной до тяжелой, высоким остаточным объемом (ПЖ) и ограниченной переносимостью физической нагрузки входят в стандартные критерии включения [48] (Таблица 1).


Критерии включения Критерии исключения

Возраст ≤ 80 лет ИМТ <18> 29

Тяжелая гетерогенная эмфизема, предпочтительно преобладающая в верхних долях на HRCT. Тяжелая гомогенная эмфизема без целевых областей для LVRS на HRCT.

Одышка в покое или при минимальной физической активности
(оценка MMRC ≥ 3).
Необходима искусственная вентиляция легких.

Обструктивный дефект от умеренной до тяжелой степени с ОФВ 1 ≤ 45%, но прогнозируется> 20%. DLCO <20%, предсказанное методом однократного дыхания.

Функциональные аспекты гиперинфляции с прогнозируемым остаточным объемом> 180% и общей емкостью легких> 120%, прогнозируемым на плетизмографии тела. Значительный бронхит с повышенным сопротивлением дыхательных путей на вдохе и / или обильным ежедневным выделением мокроты.

Комната отдыха
PaO 2 > 45 мм рт. Ст.
PaCO 2 > 55 мм рт. Легочная гипертензия со средним давлением в ПА> 35 мм рт. Ст. Или пиковым систолическим давлением в ПА> 50 мм рт. Ст. На допплеровской эхокардиографии.

Оценка по шкале ASA ≤ 3. Любое сопутствующее заболевание, которое может значительно повысить операционный риск.

Бросить курить не менее 4 месяцев. Неопластические заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни <12 месяцев.

HRCT: компьютерная томография высокого разрешения; LVRS: операция по уменьшению объема легких; MMRC: модифицированная оценка одышки Медицинским исследовательским советом; FEV 1 : объем форсированного выдоха за одну секунду; DLCO: диффузионная способность по окиси углерода; PaO 2 : артериальное давление кислорода; PaCO 2 : артериальное давление углекислого газа; 6MWT: тест на 6-минутную ходьбу; PA: легочная артерия; ASA: оценка Американского общества анестезиологов.

Радиологически кандидаты на LVRS должны выявить признаки гиперинфляции легких с плоской диафрагмой на рентгеновских снимках грудной клетки и области тяжелой эмфиземы в сочетании с лучше сохранившейся легочной тканью (гетерогенная эмфизема) на компьютерной томографии (рис. 1).


NETT окончательно подтвердил результаты предыдущих исследований, показывающие, что пациенты с преобладающей эмфиземой верхней доли и низкой физической нагрузкой представляют собой идеальных кандидатов для LVRS с точки зрения ожидаемой величины и продолжительности положительного эффекта [21].

NETT также показало, что пациенты с объемом форсированного выдоха за одну секунду (FEV 1 ) ≤ 20% от прогнозируемого и либо однородной эмфиземы, либо DLCO ≤ 20% прогнозируемого, имели уровень смертности 16% и, таким образом, не должны считаться подходящими для операция [49].

Асимметричное распределение эмфиземы с более тяжелой деструкцией в одном легком рассматривается как плановое показание для одностороннего LVRS [11, 42].

Сопротивление дыхательных путей на вдохе, хотя и не используется обычно, было предложено в качестве маркера компонента бронхита, с высокими значениями, которые, как считается, предсказывают плохой ответ на LVRS [50].Однако Washko и соавторы [51] сообщили, что статическое давление отдачи при общей емкости легких (TLC), сопротивлении вдоху и КТ-измерения заболевания дыхательных путей не предсказывают улучшения ни ОФВ1, ни максимальной нагрузки.

Гипоксемия и потребность в дополнительном кислороде обычно обнаруживаются у кандидатов LVRS и обычно не противопоказаны для процедуры.

Стабильное воздержание от курения является обязательным для минимизации операционных рисков и подтверждения мотивации пациента к участию в хирургической программе.

Если есть подозрение на латентную или скрытую ишемическую болезнь сердца, следует провести тщательное обследование, включая фармакологический стресс-тест и, при необходимости, коронарную ангиографию, ввиду высокой распространенности ишемической болезни сердца у пациентов с ХОБЛ [52] .

Критерии исключения включают отсутствие адекватной неоднородности на компьютерной томографии и слишком серьезное нарушение дыхательной функции или способности к физической нагрузке, а также сопутствующие состояния, которые могут предсказать плохой ответ на LVRS или чрезмерно увеличить хирургический риск (Таблица 1).

4. Механизмы улучшения

Хирургическое удаление гиперинфлированной и эмфизематозной ткани легкого вызывает механическое растяжение оставшегося легкого. Считается, что неизмененная стенка грудной клетки, действующая на легкое меньшего размера, частично восстанавливает упругую отдачу [53], тогда как поток выдоха при любом заданном объеме легкого, как полагают, увеличивается из-за улучшения тракции дыхательных путей и замедленного закрытия дыхательных путей. Уменьшение компрессии грудного газа и улучшение потока выдоха может привести к улучшению конфигурации / механики грудной стенки и диафрагмы, снижению динамической гиперинфляции [54] и работы дыхания, а также улучшению сердечной деятельности [55].

4.1. Lung Elastic Recoil

Sciurba и соавторы [56] впервые сообщили, что эластическая отдача легких может улучшиться после LVRS и что чем больше увеличение эластичной отдачи, тем больше максимальное улучшение переносимости упражнений и больше уменьшение RV. Кроме того, Gelb и соавторы [57] обнаружили корреляцию между улучшением упругой отдачи и снижением трансмурального давления, улучшением проводимости дыхательных путей и улучшением потока воздуха на выдохе. Однако Ingenito с соавторами [58] сообщили, что улучшение потока выдоха после LVRS можно в значительной степени объяснить увеличением жизненной емкости легких без значительных изменений в соотношении FEV 1 к форсированной жизненной емкости легких (FVC).Эти результаты подтверждают теоретическую модель, предложенную Фесслером и Пермуттом [59], согласно которой после LVRS увеличение FVC является результатом изменения размера легкого по отношению к грудной стенке, что, в свою очередь, вызывает увеличение давления отдачи при любой заданный объем легких без изменения проводимости малых дыхательных путей, давления закрытия дыхательных путей или эластичности. С другой стороны, Чернко с соавторами [60] обнаружили, что показатели, отражающие эффективность механики вентиляции, включая работу дыхания, внутреннее положительное давление в конце выдоха и динамическую податливость, улучшились после LVRS за счет облегчения вздутия грудной клетки и сокращения дыхательных путей. сопротивление.

4.2. Грудная стенка и конфигурация диафрагмы

Ландо и его коллеги [61] сообщили, что LVRS уменьшает диаметр грудной клетки от середины к нижнему, по данным рентгенографии грудной клетки и КТ, тогда как в другом элегантном исследовании Cassart et al. [62] обнаружили, что, уменьшая общий объем легких, LVRS заставляет купол диафрагмы двигаться вверх и увеличивает площадь мышц, прилегающих к грудной клетке. Сообщается, что более низкие операционные объемы легких в конечном итоге приводят к увеличению силы и эффективности инспираторных мышц.

Блох с соавторами [63], используя респираторно-индуктивную плетизмографию, показали, что во время спокойного дыхания LVRS не увеличивает дыхательный объем, продолжительность дыхательного цикла или минутную вентиляцию, но приводит к лучшей синхронизации движений грудной клетки и брюшной полости за счет большей вклад изменений объема брюшной полости в дыхательные объемы, которые считались соответствующими более низкой инспираторной нагрузке и большей способности диафрагмы генерировать силу.

4.3. Газообмен

Благоприятное влияние LVRS на газообмен объясняется улучшенной региональной вентиляцией или соответствием перфузии, которые следуют за привлечением ранее сжатых, но функционально сохраненных областей легких [64], хотя результаты LVRS в отношении артериальной оксигенации были разными.Некоторые исследователи [65, 66] обнаружили, что LVRS может значительно увеличивать давление кислорода в артериальной крови (PaO 2 ), тогда как Geddes et al. [15] сообщили о незначительном улучшении PaO 2 и артериального давления углекислого газа (PaCO 2 ) после операции. Однако недавний метаанализ рандомизированных исследований показал, что после LVRS значительные улучшения происходят как в PaO 2 , так и в PaCO 2 [67]. В анализе когорты NETT, Criner и соавторы [68] сообщили, что после LVRS пациенты с эмфиземой верхней доли при максимальной нагрузке показали более высокий выброс CO 2 , больший дыхательный объем и учащенное сердцебиение, что было связано с более медленное и глубокое дыхание на срок до 24 месяцев.

4.4. Потребление кислорода

Такаяма и соавторы [69] сообщили о значительном снижении стоимости кислорода, которое, как оказалось, обратно коррелировало с улучшением ОФВ 1 (,) и прямо коррелировало с ПЖ / ТСХ (,). Кроме того, LVRS снизила потребление кислорода дыхательными мышцами при максимальной вентиляции с 55,5% до 49,0% ().

Наша группа [70] сообщила, что LVRS значительно снизила объем потребления кислорода и расход энергии в состоянии покоя по сравнению с эффектами респираторной реабилитации и что окисление субстрата изменилось с преобладающего липида на преобладающий углевод.Значительные корреляции, которые мы обнаружили с правым желудочком и статусом питания, предполагают улучшение дыхательной механики, расхода энергии и метаболизма до нормальных значений.

4.5. Кардиоциркуляторная функция

Функция правого и левого желудочка может быть нарушена у пациентов с развитой эмфиземой из-за снижения конечного диастолического объема. С другой стороны, положительное влияние LVRS на наполнение и производительность правого желудочка было предположено нашей группой [71], которая сообщила, что улучшение показателей функции правого желудочка происходило при выполнении упражнений после LVRS и коррелировало со снижением RV / TLC.Подобным образом Jörgensen et al. [72] сообщили об увеличении конечных диастолических размеров и наполнения левого желудочка после LVRS, что в конечном итоге привело к улучшению функции левого желудочка.

В анализе изменений легочной гемодинамики в покое, проведенного NETT, Criner et al. [73] сообщили, что за исключением меньшего изменения давления капиллярного клина в конце выдоха, по сравнению с медикаментозным лечением, LVRS не был связан с увеличением давления в легочной артерии. С другой стороны, из-за типично нерегулярного распределения эмфиземы, удаление областей легких, получающих значительную степень перфузии, должно быть максимально ограничено, поскольку уменьшение сосудистого русла легких из-за LVRS неофициально привело к легочной гипертензии [74].

5. Одноэтапное двустороннее LVRS

Одноэтапное двустороннее LVRS является наиболее широко применяемым подходом, поскольку оно привело к большим функциональным и клиническим улучшениям, чем одностороннее лечение [43, 75].

Стандартная методика включает неанатомическую резекцию скобками наиболее эмфизематозной ткани легкого (резекционная LVRS), выполняемая на обоих легких срединной стернотомией [9, 10] или VATS [44, 46] под общей анестезией и вентиляцией одного легкого.

Результаты двустороннего LVRS оказались сопоставимыми как с помощью VATS, так и с помощью средней стернотомии [76], хотя удовлетворительные результаты были также достигнуты с помощью двусторонней поэтапной торакотомии [77] или разреза раскладушки [78].

VATS считается более трудным для выполнения при наличии плевральных спаек, хотя было показано, что выполнимость этого подхода обычно не ухудшается плевральными спаками [79].

5.1. Смертность и заболеваемость

Плохой клинический статус пациентов, перенесших LVRS, привел к существенным показателям смертности и заболеваемости. Фактически, показатели смертности варьировались от 0 до 17% в предыдущих исследованиях (таблица 2), тогда как в NETT сообщалось об общем уровне заболеваемости 59% [22].В этом большом исследовании основные легочные и сердечно-сосудистые заболевания в течение 90 дней после LVRS наблюдались у 30% и 20% пациентов, соответственно. Сердечная аритмия была наиболее частым осложнением с частотой 23,5%. Частота пневмонии и необходимости повторной интубации составляла 18% и 22% соответственно. Другие зарегистрированные причины заболеваемости включают кровотечение, дыхательную недостаточность и желудочно-кишечные осложнения, тогда как поздние осложнения после LVRS включают легочную гипертензию [74], вторичный пневмоторакс [80], металлофтиз (т.например, бессимптомное отхаркивание стальных скоб) [81] и развитие гигантской буллезной эмфиземы [82].


Первый
автор
Год Всего /
хирургическая
рука ()
Хирургический доступ
LVRS
метод
LVRS
удлинитель
Операционная
летальность
( %)
Заболеваемость
(%)
Пребывание в больнице
(среднее)

Кринер [14] 1999 37/32 MS Резекционное Двустороннее 9 .4 15,6 M -
Геддес [15] 2000 48/23 MS / VATS Резекционная Двусторонняя 17 22 A
Pompeo [16] 2000 60/30 VATS Резекционная Односторонняя / двусторонняя 3,3 53 A 13,6
Goldstein [17] 55/28 VATS / MS Резекционная Двусторонняя / односторонняя 7.1 14,2 M -
DeCamp Jr [22] 2008 1218/608 MS / VATS Резекционная Двусторонняя 5,2 58,7 A -
Хиллердаль [18] 2005 105/49 MS / VATS Резекционная Двусторонняя 12 - -
Миллер [19] 2006 93/54 MS / VATS Резекционная Двусторонняя 1.5 - 12–22
Помпео [20] 2012 63/31 * VATS Резекционный Односторонний 3,2 48,3 A 7,5 °
63/32 * AVATS Неразрезанный Односторонний 18,7 A 6 °

LVRS: уменьшение объема легких; МС: срединная стернотомия; МС: срединная стернотомия; VATS: торакальная видеоассистированная хирургия; AVATS: активный VATS; * обе руки были хирургическими. A Все события; M тяжелая заболеваемость; ° медианное значение.

В дополнительном анализе NETT, сравнивающем медианную стернотомию с результатами VATS [76], 90-дневная смертность составила 5,9% для медианной стернотомии и 4,6% для VATS без разницы между группами. Пребывание в больнице также было сопоставимым, но через 30 дней после операции пациенты, которые жили независимо, составили 70,5% после средней стернотомии по сравнению с 81% после VATS (). Кроме того, общие затраты, связанные с LVRS, были меньше для VATS по сравнению с медианной стернотомией ().

Naunheim и его коллеги [83] проанализировали факторы риска смертности и заболеваемости среди пациентов с НЭОТ не высокого риска. Они обнаружили, что возраст, ОФВ 1 и DLCO были факторами риска основных легочных заболеваний, тогда как преобладающее распространение эмфиземы не в верхних долях увеличивало операционную смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость с отношениями шансов 2,99 и 2,67 соответственно. Напротив, в отличие от предыдущей литературы, данные NETT не указывали на гиперкапнию или плохую переносимость физической нагрузки как на предикторы худшего исхода, хотя потенциальная систематическая ошибка в NETT заключалась в преднамеренном исключении пациентов с PaCO 2 > 60 мм рт. Ст. (55 мм рт. В центре) и тех, кто прошел 140 м или меньше в тесте 6-минутной ходьбы (6MWT) [52].

Утечки воздуха представляют собой наиболее частое незначительное нежелательное явление после LVRS, возникающее у 90% пациентов после операции и продолжающееся более 30 дней примерно в 12% случаев [84].

Чтобы ограничить возникновение утечек воздуха, было рекомендовано использование экзогенного поддерживающего материала по линиям швов при резекции легочной ткани [85–89].

Cooper и соавторы [85] сообщили о длительных утечках воздуха у 46% из 150 пациентов, перенесших двусторонний LVRS с опорой из бычьего перикарда и плевральным тентом, используемыми в качестве дополнительных методов герметизации.

Hazelrigg et al. [90] сообщили о небольшом сокращении

.

Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота - клинические методы

Осмотр

Для осмотра брюшной полости пациента кладут на спину на диагностический стол или кровать. Для удобства и расслабления мускулатуры брюшной стенки следует поддерживать голову и колени небольшими подушками или сложенными простынями. Необходимо обследовать всю брюшную стенку и разместить простыни соответствующим образом. Руки пациента должны быть по бокам и не скрещены за головой, так как это напрягает брюшную стенку.Очень важно хорошее освещение, и полезно иметь тангенциальное освещение, так как оно может создавать легкие тени от масс брюшной стенки.

Сначала просматривается общий контур всей брюшной стенки. Контур следует тщательно проверить на наличие вздутия и отметить, является ли какое-либо вздутие генерализованным или локализованным в части живота. Точно так же следует проверить боковые стороны на наличие выпуклостей.

Кожу брюшной стенки следует тщательно осмотреть на предмет аномалий.Следует отметить любые участки обесцвечивания, например, посинение пупка (признак Каллена) или боков (признак Грея Тернера). Кожу следует проверить на наличие стрий или «растяжек» и хирургических рубцов. Следует внимательно записывать хирургические рубцы и соотносить их с воспоминаниями пациента о предыдущих операциях. Кожу живота также следует тщательно проверять на предмет набухания вен брюшной стенки и направления кровотока в этих венах. Это выполняется соединением кончиков указательных пальцев, сжимая видимую вену.Затем кончики пальцев раздвигаются, поддерживая сжатие, образуя пустой венозный сегмент между пальцами. С одного конца удаляют палец и наблюдают за наполнением вены. Затем процедура повторяется, но противоположный палец удаляется и вену снова проверяют на наполнение. Над пупком кровоток обычно направлен вверх; ниже пупка он обычно направлен вниз. Закупорка нижней полой вены вызовет обратное течение в нижней части живота. Помимо этих больших расширенных вен, следует обратить внимание на любые паучьи ангиомы кожи брюшной стенки.

Далее следует обследовать живот на предмет новообразований. Делать это нужно с нескольких ракурсов. Важно отличать брюшную стенку от внутрибрюшных образований. Масса брюшной стенки станет более заметной с напряжением мускулатуры брюшной стенки, тогда как внутрибрюшное образование станет менее заметным или исчезнет. Полезные маневры заключаются в том, чтобы пациент держал голову без опоры на столе для осмотра, зажимал нос и высморкался или приподнимал ноги со стола.Образования брюшной стенки чаще всего представляют собой грыжи (пупочные, эпигастральные, послеоперационные или спигелиевые), новообразования (доброкачественные и злокачественные), инфекции и гематомы.

После того, как новообразование определено как внутрибрюшное, следует описать его расположение по отношению к квадрантам живота (). При попытке определить причину образования следует учитывать взаимосвязь органов брюшной полости с этими квадрантами. Массу следует проверять на предмет движения при дыхании или пульсации при каждом ударе сердца.Также следует следить за перистальтикой новообразования, так как это может указывать на расширенный кишечник.

Рисунок 93.1

Анатомические области передней брюшной стенки.

Наконец, необходимо проверить брюшную стенку на предмет движения при дыхании. Обычно брюшная стенка движется кзади симметрично при вдохе. При перитоните может наблюдаться локализованная или генерализованная жесткость брюшной стенки, так что это движение отсутствует.

Аускультация

Пациент удобно расположить в положении лежа на спине, как описано в разделе «Осмотр».Стетоскоп используется для прослушивания в нескольких областях живота в течение нескольких минут на предмет наличия кишечных шумов. Диафрагму стетоскопа следует прикладывать к брюшной стенке с сильным, но легким давлением. Часто бывает полезно согреть диафрагму в руках исследователя перед применением, особенно у пациентов с щекоткой. Когда кишечных шумов нет, следует послушать полные 3 минуты, прежде чем определить, что кишечные звуки на самом деле отсутствуют.

Аускультация при ушибах живота - следующий этап обследования брюшной полости.Синяки - это «свистящие» звуки, которые слышны над основными артериями во время систолы или, реже, систолы и диастолы. Область над аортой, обеими почечными артериями. и подвздошные артерии следует тщательно обследовать на предмет синяков.

Потертости нечасто обнаруживаются при обследовании брюшной полости, но могут возникать на печени, селезенке или новообразовании в брюшной полости.

Пальпация и перкуссия

Пациент лежит на спине с опорой на голову и колени, как при осмотре и аускультации. Соберите анамнез и проведите осмотр и аускультацию перед пальпацией, так как это успокаивает пациента и способствует более тесному сотрудничеству.Кроме того, пальпация может стимулировать деятельность кишечника и, таким образом, ложно усилить звуки кишечника, если выполняется до аускультации. Попросите пациентов с болью в животе указать на область наибольшей боли. Затем заверьте их, что вы постараетесь свести к минимуму их дискомфорт, и изучите этот момент в последнюю очередь.

При пальпации живота следует сначала осторожно осмотреть брюшную стенку кончиками пальцев. Это продемонстрирует ощущение хрустящей крепитации брюшной стенки, признак наличия газа или жидкости в подкожных тканях.Кроме того, он продемонстрирует любые неровности брюшной стенки (например, липомы или грыжи) и даст некоторое представление о болезненных участках.

Глубокую пальпацию живота проводят, прикладывая ладонь ладони к брюшной стенке и прикладывая сильное, устойчивое давление. Может быть полезно использовать двуручную пальпацию (), особенно при оценке образования. Здесь верхняя рука используется для оказания давления, а нижняя рука используется для ощущения. Следует начать глубокую пальпацию в квадранте, расположенном прямо напротив любого болезненного участка, и внимательно изучить каждый квадрант.У каждого реберного края полезно сделать глубокий вдох для облегчения пальпации печени, желчного пузыря и селезенки.

На флангах часто

.

Ассистент радиолога: болезнь легких

Вот типичное крупное уплотнение.
Сначала изучите изображения, затем продолжайте чтение.

Результаты:

  • повышенная плотность с нечеткими границами в левом легком
  • силуэт сердца все еще виден, что означает, что плотность находится в нижней доле
  • воздушная бронхограмма

Долевое уплотнение результат болезни, которая начинается на периферии и распространяется от одной альвеолы ​​к другой через поры Кона.
На границах болезни одни альвеолы ​​будут вовлечены, а другие нет, что создает нечеткие границы.
Когда болезнь достигает трещины, это приводит к резкому очерчиванию, так как консолидация не пересекает трещину.

По мере того, как альвеолы, окружающие бронхи, становятся более плотными, бронхи становятся более заметными, что приводит к воздушной бронхограмме (стрелка).

При консолидации не должно быть потери объема или она должна быть минимальной, что отличает уплотнение от ателектаза.
Расширение консолидированной доли встречается не так часто и наблюдается у Klebsiella pneumoniae, а иногда и у Streptococcus pneumoniae, туберкулеза и рака легких с обструктивной пневмонией.

.

Когда и как визуализировать пожилые легкие, возрастные изменения и распространенные патологии

Даже в глобальном масштабе общества стареют. Мы считаем, что диагностическая визуализация легких у пожилых пациентов требует специальных знаний. Стратегии визуализации должны быть адаптированы к потребностям ослабленных пациентов, например, с неподвижностью, невозможностью длительной задержки дыхания, почечной недостаточностью или плохим доступом к периферическим венам. Наряду с традиционной рентгенографией, современная мультиспиральная компьютерная томография является методом выбора при визуализации легких.Особенно важно отделить процесс старения от самого заболевания. Подробно обсуждаются патологии, имеющие особое значение для пожилых пациентов: пневмония, аспирационная пневмония, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, проблема наложения сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких, легочная лекарственная токсичность, случайная легочная эмболия, легочные узелки, и травмы грудной клетки.

1. Введение

Население во многих обществах стареет.По оценкам Организации Объединенных Наций, число людей старше 65 лет увеличится с 743 миллионов в 2009 году до 2 миллиардов в 2050 году. В настоящее время людей старше 65 лет будет больше, чем детей младше 15 лет [1]. Фактически, около 15% пациентов, проходящих лечение в немецких больницах, уже старше 80 лет [2]. С возрастом частота мультиморбидности увеличивается. В гериатрической медицине термин «слабость» используется для описания процесса прогрессирующей потери умственной и физической работоспособности, что делает пациентов более уязвимыми для дальнейшего заболевания [3].Иногда сложно отделить процесс старения от самой болезни. Следовательно, диагностическая визуализация пожилых пациентов требует специальных знаний. В этом обзоре после краткого описания стратегий визуализации, этических соображений и нормальных процессов старения легких обсуждаются различные патологии, имеющие особое значение для пожилых пациентов.

2. Стратегии визуализации

В отличие от более молодых людей обращение с пожилыми пациентами отличается и обычно занимает больше времени.В большинстве случаев пожилых пациентов необходимо переводить в радиологическое отделение, и им может потребоваться наблюдение во время ожидания. Позиционирование требует больше времени, и часто пациентам требуется помощь. С прикованными к постели пациентами для правильного положения требуется более одного человека. Эту потребность в дополнительном времени и персонале следует иметь в виду, но в большинстве случаев она не возмещается [4]. Идеальный визуализирующий тест для пожилого пациента - быстрый и требует небольшого изменения положения.

2.1. Рентгенография грудной клетки

Стандартное обследование при визуализации легких - это рентгенография грудной клетки с задне-передней и боковой проекциями.Рентгенография грудной клетки проста в выполнении, дёшево и, согласно критериям соответствия ACR, в большинстве сценариев является первоначальным тестом при подозрении на заболевание легких [5]. У ослабленных пациентов часто невозможно получить стандартные проекции грудной клетки, и рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине должна выполняться с хорошо известными ограничениями.

2.2. Компьютерная томография

В дополнение к обычному рентгену идеальным тестом в более сложных случаях является компьютерная томография (КТ). Современные мультисрезовые компьютерные томографы позволяют исследовать легкое за несколько секунд.Но даже при использовании современных компьютерных томографов артефакты движения из-за дыхания могут быть проблемой у пожилых людей. Стратегии уменьшения этих артефактов движения включают каудальное начало сканирования, когда артефакты движения из-за дыхания явно выражены, и использование более высокого тона. Если все еще остаются отмеченные артефакты движения, вызывающие проблемы с интерпретацией изображения, мы добавляем несколько аксиальных срезов в классической технике КТ высокого разрешения (рис. 1).


Визуализация паренхимы легких возможна без контрастного вещества, но для визуализации сосудов легких с помощью компьютерной томографической ангиографии легких (КТРА) или определения стадии опухоли использование контрастных веществ обязательно.Пожилые пациенты имеют более высокий риск нефропатии, вызванной контрастным веществом (CIN). В некоторых случаях функция почек уже нарушена, и существуют другие факторы риска, такие как диабет, высокое кровяное давление, сердечная недостаточность, гиповолемия и атеросклероз. Возраст> 75 лет также является независимым фактором риска ЦИН [6]. Однако следует учитывать, что только очень небольшая часть пациентов с КИН нуждается в гемодиализе [6]. Самая важная профилактика - адекватная гидратация, что особенно важно у пожилых пациентов, которые часто мало пьют.Частота CIN также связана с количеством использованного контрастного вещества [7]. Интересно, что сообщалось, что даже компьютерная томография грудной клетки с 15 мл йодсодержащего контрастного вещества показала удовлетворительное диагностическое качество для рутинных сканирований грудной клетки, например, при определении стадии лимфатических узлов средостения [8]. CTPA требует оптимального помутнения сосудов легких, поэтому следует использовать минимум 60 мл контрастного вещества. Для улучшения сосудистой системы обычно рекомендуется высокая скорость потока.К сожалению, у пожилых людей часто бывает плохой доступ к периферическим венам, и иногда можно установить только канюли с малым отверстием. Мы показали, что даже при низких скоростях потока (2,0 или 2,5 мл / с) и 60 мл контрастного вещества может быть получено достаточное усиление сосудов [9]. Еще одна стратегия минимизации дозы контрастного вещества - использование низких значений кВ [10].

2.3. Трансторакальное УЗИ

Трансторакальное УЗИ может предоставить дополнительную информацию к традиционной рентгенографии грудной клетки [11].У ослабленного пациента прикроватный тест легко использовать. В случае плеврального выпота он более чувствителен, чем рентгенография (особенно по сравнению с рентгенограммами в положении лежа на спине), и добавляет дополнительную информацию о составе плевральной жидкости [11]. Например, он может показать перегородки, что является основной причиной недостаточного дренирования после установки плевральной трубки. С помощью трансторакального ультразвукового исследования можно получить дополнительную информацию о застойной сердечной недостаточности, пневмотораксе или плевральных уплотнениях [11].

2.4. Nuclear Medicine

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия была заменена в визуализации острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на CTPA в большинстве отделений. У пожилых пациентов распространенность существующего заболевания легких и, как следствие, аномальных результатов рентгенологического исследования грудной клетки относительно высока, поэтому в этой группе пациентов чувствительность сцинтиграфии при диагностике ТЭЛА снижена [12]. У пожилых пациентов КТ-сканирование должно быть предпочтительным тестом, тем более что у значительного числа пациентов может быть обнаружен иной диагноз, чем ТЭЛА (пневмония, застойная сердечная недостаточность).У пациентов с известной аллергией на йодсодержащие контрастные вещества, нефропатией или явным гипертиреозом хорошей альтернативой является сцинтиграфия.

2.5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Хотя последние достижения в области МРТ легких не используются в повседневной визуализации легких, исключением является детальная визуализация опухолей Панкоста. Если визуализация легких с помощью МРТ выполняется у пожилых людей, следует использовать комплексное обследование, чтобы избежать чрезмерного времени обследования, например, комбинацию Т2-взвешенных корональных изображений с быстрым спин-эхом и диффузно-взвешенных изображений [13].При плохой функции почек использование контрастных веществ также вызывает озабоченность из-за возможного нефрогенного системного фиброза. У многих пожилых пациентов есть противопоказания к МРТ, такие как кардиостимуляторы или старые ферромагнитные хирургические материалы.

2.6. Практический подход к визуализации легких у пожилых людей

Основным обследованием является рентгенография грудной клетки. Если требуется дальнейшее обследование (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, у пациента с ослабленным иммунитетом, консолидация без клинических или лабораторных признаков воспаления, а также масса или комплексный выпот), следует выполнить КТ грудной клетки.Рекомендуется тонкое коллимированное сканирование (толщина среза 1 мм) в каудокраниальном направлении. Контрастные вещества следует вводить только при необходимости. В дальнейшем метод лечения следует выбирать с учетом основного заболевания. Возможный алгоритм визуализации представлен на схеме 1.

3. Этические соображения

Этические соображения важны при уходе за пожилыми людьми. Лечащие врачи всегда должны учитывать, может ли потенциальный диагноз, полученный при визуализации, повлиять на лечение.В противном случае тест проводить не следует. Даже в тех случаях, когда точный диагноз, например стадия злокачественного заболевания, может помочь спланировать дальнейшее оптимальное лечение, следует признать, что пациенты могут отказаться от визуализации и настаивать на паллиативной терапии только к концу своей жизни. В частности, пожилые пациенты не должны чувствовать себя обязанными соглашаться на дальнейшую диагностику [14].

4. Изменения в легких с возрастом

По мере старения можно обнаружить увеличение дистальных воздушных пространств из-за потери поддерживающей ткани, состояние, для которого используются термины «старческое легкое», «старческая гиперинфляция» или «старческая гиперинфляция». старческая эмфизема »[15, 16] (рис. 2).


Гистологически можно увидеть однородное расширение воздушного пространства без признаков воспаления, фиброза или других архитектурных искажений [15]. В результате на обычной рентгенографии грудной клетки можно увидеть признаки гиперинфляции [17]. В недавнем исследовании было больше пожилых бессимптомных взрослых (возраст> 75 лет) с центрилобулярными эмфизематозными изменениями при КТ по ​​сравнению с более молодой контрольной группой (возраст <55 лет) [18]. В том же исследовании интерстициальные изменения легкого с субплевральным ретикулярным паттерном можно было обнаружить у 60% пожилых пациентов.Утолщение бронхиальной стенки проявилось на 50%. В другом исследовании у 25% пожилых бессимптомных пациентов были обнаружены небольшие кисты [17]. Ли и др. показали усиление захвата воздуха с возрастом [19]. Сообщалось о частом обнаружении небольшого базального ателектаза у бессимптомных пожилых пациентов [20]. Дальнейшие морфологические изменения с возрастом - это прогрессирующие кальцификации дыхательных путей и грудной клетки [15, 16, 20] (Рисунок 3).


Подобно другим мышцам, наблюдается потеря мышечной массы диафрагмы [16], но в более раннем КТ-исследовании не было обнаружено заметного уменьшения толщины мышц диафрагмы [21].Уменьшение массы других грудных мышц описано, но не изучено подробно [20].

5. Границы нормального состояния: возможные проблемы при дифференциации возрастных изменений и патологии

Как описано ранее, было показано, что эмфизематозные изменения и базальные фиброзные изменения являются частой находкой у пожилых пациентов, особенно при КТ. В литературе не описаны нормативные значения, но возрастные изменения обычно описываются как умеренные.Итак, очевидно, что дифференцировать ранние изменения при хроническом обструктивном заболевании легких или интерстициальном заболевании легких может быть затруднительно.

Например, обнаружение умеренного базального фиброза легких может быть связано с возрастными изменениями или признаками интерстициального заболевания легких (обычная интерстициальная пневмония (UIP) или неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP)), которые могут быть обнаружены наряду с аутоиммунными заболеваниями. заболевание или идиопатическое интерстициальное заболевание легких. Дифференциация важна, так как последние два нуждаются в особом лечении против возрастных изменений.Следовательно, решающее значение имеет тесная корреляция между морфологической степенью фиброзных изменений, историей болезни (то есть известным аутоиммунным заболеванием) и наблюдением за связанными изменениями. Обширные изменения, а также выраженные ячеистые или тракционные бронхоэктазы вряд ли будут связаны только с возрастными признаками, такими как помутнение матового стекла, о которых не сообщалось с возрастными изменениями, но которые могут быть вызваны застойной сердечной недостаточностью или инфекцией. Для оценки прогрессирования заболевания необходимо выполнить корреляцию с ранее существовавшими изображениями.

Выявление старческой эмфиземы обычно не сопровождается клиническими проявлениями хронической обструктивной болезни легких, такой как кашель и выделение мокроты.

В некоторых случаях дифференциация невозможна, и требуется последующая визуализация.

6. Патологии, имеющие особое значение для гериатрической популяции
6.1. Пневмония

Пневмония по-прежнему является одной из основных причин смерти от инфекций и чаще всего возникает в предельном возрасте, то есть среди очень молодого и пожилого населения [22].У пожилых пациентов часто нарушается иммунная система. Помимо возрастного снижения иммунной активности, существуют лекарства, изменяющие иммунную функцию. Например, длительное применение системных кортикостероидов при ревматическом заболевании значительно увеличивает риск тяжелых пневмоний с необходимостью госпитализации [23]. Клинически пневмонию можно разделить на типичную и атипичную, а также в соответствии с анамнезом приобретенного, нозокомиального или инфекционного характера у лиц с ослабленным иммунитетом.Самый важный инструмент визуализации - это обычная рентгенография грудной клетки. Роль рентгенографии состоит в том, чтобы обнаружить или исключить инфильтраты, показать степень заболевания и возможных осложнений, а также показать реакцию на лечение [24]. При подозрении на пневмонию у пациента с ослабленным иммунитетом отрицательный рентгеновский снимок не позволяет исключить инфекцию, и следует рекомендовать КТ. Осложнения, такие как эмпиема или абсцессы, лучше всего выявляются при КТ [24]. Существует значительное совпадение рентгенологической морфологии из-за различных патогенных агентов, поэтому морфологический тип пневмонии является лишь слабым индикатором определенных патогенов [25].Но в синопсисе с историей болезни и находками рентген грудной клетки ограничит спектр возможных патогенов и будет определять расчетное применение антибиотиков. Следует подчеркнуть, что без клинической информации дифференциация между инфекционными инфильтратами и другими консолидирующими легочными процессами, такими как криптогенная организующая пневмония, невозможна [24]. Если есть стойкие инфильтраты, в дифференциальный диагноз следует включить бронхоальвеолярную карциному, известную как лепидный тип аденокарциномы.Удаление легочной инфильтрации у пожилых людей обычно занимает больше времени. Было показано, что у 15% пожилых пациентов по-прежнему наблюдаются рентгенологические отклонения более 3 месяцев. Отсроченное очищение может быть связано с существующей коморбидностью [26]. Мы рекомендуем минимум 3 месяца для контрольного рентгена, чтобы исключить предшествующие злокачественные изменения. Следует обратить внимание на реактивацию туберкулеза. Многие пожилые пациенты показывают посттуберкулотические изменения на изображениях. При реактивированном туберкулезе легких наиболее частой находкой являются пятнистые уплотнения в верхних долях или верхних сегментах нижних долей.Кавитации с преобладанием в верхних зонах легких выявляются почти у 45% пациентов [27].

6.2. Аспирационная пневмония

Орофарингеальное содержимое или желудочная кислота, которая неправильно направляется в нижние дыхательные пути, могут вызвать серьезное воспаление. В дополнение к возбудителям химического пневмонита из ротовой полости, попадание в нижние дыхательные пути может вызвать трудно поддающуюся лечению бактериальную пневмонию [28]. Было показано, что даже здоровые пожилые люди глотают медленнее, чем молодые, и кашлевой рефлекс нарушен.Это может привести к колонизации глотки патогенными бактериями [29, 30]. Даже у здоровых молодых людей часто бывает аспирация небольших количеств во время сна [31]. В заключение, кажется, что важна степень аспирации и / или колонизация глотки или содержимого желудка бактериями. Следует иметь в виду, что ингибиторы протонной помпы и антагонисты H 2 вызывают повышение pH желудочного сока, что способствует бактериальной колонизации желудка. В повседневной практике основной причиной дисфагии является инсульт и синдром Паркинсона [28].В исследовании Nakagawa et al. [32], при последующем наблюдении после инсульта у 24% пациентов с дисфагией развилась пневмония в течение одного года. Напротив, ни у одного из пациентов с инсультом без дисфагии не развилось пневмонии. Рентгенологически рецидивирующие инфильтраты, затрагивающие правую нижнюю или верхнюю доли у пожилых пациентов, должны вызывать подозрение на аспирационную пневмонию (рис. 4).


Если есть подозрение на аспирацию, мы проводим рентгеноскопическое исследование глотания с использованием бария в виде болюсов различной формы (густые жидкости, полутвердые жидкости, полутвердая пища или твердая пища).Это может способствовать изменению диеты, что является наиболее распространенным подходом к лечению [28]. Часто встречающееся явление у пожилых пациентов - проникновение в гортань, что означает попадание небольшого количества контрастного вещества в гортань. Только если барий проходит, можно диагностировать аспирацию голосовой щели (рис. 5).


Другая проблема, о которой следует помнить, - это рефлюкс у пациентов с чрескожным питанием через гастроэнтеростомические зонды. У этих пациентов рефлюкс может в конечном итоге привести к аспирации.Также предпочтительным методом диагностики является рентгеноскопия. Изменение положения кончика трубки для питания в тощую кишку может решить эту проблему, но следует иметь в виду, что трубки тощей кишки легко закупориваются, что затрудняет клиническое обращение с этими пациентами. Наконец, следует помнить о побочных эффектах лекарств. Нейролептики могут вызывать дискинезию мышц, необходимую для глотания, при последовательной аспирации. В одном исследовании использование нейролептиков было связано с более высоким риском аспирационной пневмонии [33].

6.3. Изменения легких при застойной сердечной недостаточности

Заболевания сердца, особенно левосторонняя сердечная недостаточность, является основным дифференциальным диагнозом одышки у пожилых людей. При легочных венах возникает гипертонический гидростатический отек легких с хорошо известным проявлением на обычном рентгеновском снимке грудной клетки: краниализация легочного кровотока, усиление сосудистых и интерстициальных отметин с линиями Керли B, перибронхиальные манжеты, увеличение сердца и плевральный выпот. . По мере прогрессирования возникает альвеолярный отек, который в большинстве случаев можно отличить от отека некардиогенных причин, например отека почек или отека проницаемости капилляров (например,г., ARDS) [34]. По нашему опыту, диагностика хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях может осложняться сопутствующими фиброзными изменениями. Корреляция с уже существующими изображениями или серийное изображение помогут решить эту проблему. У пациентов с эмфиземой, вызванной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), распределение зависит от оставшейся неповрежденной паренхимы, поэтому часто встречаются атипичные результаты. Отек легких в правой верхней доле может возникать у пациентов с тяжелой митральной регургитацией.Легочная венозная гипертензия имеет типичные черты на КТ (увеличение верхних долей легочных сосудов, утолщение стенок бронхов, диффузное гладкое утолщение межлобулярных перегородок и матовое стекло, сопровождающееся выпотами и увеличением сердца, рис. 6) [35].


В частности, у пожилых пациентов с одышкой, перенесших CTPA по поводу тромбоэмболии легочной артерии, мы часто обнаруживаем признаки застойной сердечной недостаточности

6.4. Проблема перекрывающейся патологии при ХОБЛ / застойной сердечной недостаточности

Помимо трудности отличия возрастных изменений от патологии, существует проблема клинического перекрытия патологии с мультиморбидностью.Что касается визуализации легких, различие между сердечной недостаточностью и ХОБЛ является серьезной проблемой. До 50% пациентов с сердечной недостаточностью имеют сопутствующую ХОБЛ, а в большинстве исследований распространенность составляла около 20%. С другой стороны, около 20% пациентов с ХОБЛ также имеют признаки левой сердечной недостаточности [36]. Сердечная недостаточность имитирует любые клинические признаки ХОБЛ и наоборот, такие как кашель, одышка и усталость от физических упражнений. Функциональные тесты легких могут вводить в заблуждение, и нет установленного лабораторного маркера для дифференциации между этими двумя заболеваниями.Следовательно, в случае острой одышки в повседневной практике назначают рентген грудной клетки для дальнейшей дифференциальной диагностики. Основная проблема заключается в том, что признаки сердечной недостаточности могут быть атипичными и асимметричными в зависимости от участков с сохраненной нормальной структурой легких у пациентов с эмфизематозными изменениями легких вследствие ХОБЛ. Это можно легко спутать с перибронхиальными инфильтрациями, которые часто встречаются при обострениях ХОБЛ. Для систематической дифференциации важно сначала искать признаки ХОБЛ.Теоретически можно сконструировать две крайние формы ХОБЛ: «чистый» хронический бронхит и «чистую» эмфизему. В клинической практике, как видно на КТ, смесь этих компонентов обнаруживается почти у всех пациентов с ХОБЛ. Чистые формы демонстрируют отчетливые изменения на изображении. При «чистом хроническом бронхите» обнаруживается «грязный сундук» с увеличенными интерстициальными отметками в легких и утолщением стенок бронхов. При дальнейшем заболевании можно обнаружить признаки прогрессирования увеличения правых отделов сердца и легочной артериальной гипертензии.Значение рентгенографии грудной клетки при хроническом бронхите является предметом серьезных споров, но большинство авторов заявляют, что результаты «грязной груди» нечувствительны и имеют проблему низкой воспроизводимости и вариабельности между наблюдателями [37]. Визуализация эмфиземы с помощью рентгенографии грудной клетки вызывает меньше споров, потому что признаки гиперинфляции легких очевидны и могут быть сделаны объективные измерения [37]. Боковой вид имеет особое значение и показывает расширение загрудинного пространства (> 2.5 см) и уплощение диафрагмы (угол между грудной стенкой и диафрагмой становится больше 90 градусов). Если обнаружена гиперинфляция, следует ожидать и учитывать атипичные формы отека легких. Пациенты с начальными эмфизематозными изменениями или старческими эмфизематозными изменениями обычно не показывают признаков значительной гиперинфляции на обычном рентгеновском снимке. Наши наблюдения показывают, что нарушение нормальной сосудистой системы легких на этих ранних стадиях недостаточно выражено, чтобы показать заметные асимметричные отечные изменения с застойной сердечной недостаточностью.Из-за сужения реберно-диафрагмальных углов и рубцовых изменений для диагностики небольшого плеврального выпота у пациентов с эмфиземой часто требуется ультразвуковое исследование.

6.5. Легочная лекарственная токсичность

Легочная лекарственная токсичность в последнее время привлекает повышенное внимание. Когда-то считалось, что это происходит только с некоторыми лекарствами, список возбудителей неуклонно растет. В обзоре 2001 г. уже упоминалось около 150 лекарств, вызывающих заболевание, и еще больше их можно найти в базе данных в Интернете (PneumoTox) [38, 39].Заболеваемость неясна, поскольку отсутствуют систематические исследования [40]. Возраст сам по себе не является фактором риска, но в результате мультиморбидности пожилые люди часто принимают различные лекарства. Таким образом, они подвергаются более широкому спектру возможных возбудителей и лекарственных взаимодействий (например, разложение с помощью аналогичных ферментативных механизмов), что может вызвать усиление легочной токсичности [40]. Если предполагается легочная лекарственная токсичность или это потенциальный дифференциальный диагноз, необходимо выполнить визуализацию с помощью КТ грудной клетки с высоким разрешением, поскольку она превосходит по чувствительности обычную рентгенографию [41].При визуализации распространенными формами токсических изменений являются фиброзный альвеолит (с картиной, часто напоминающей признаки неспецифической интерстициальной пневмонии), преимущественно субплевральные консолидации (напоминающие криптогенную организующую пневмонию или эозинофильную пневмонию) и в более острых условиях реакции гиперчувствительности с результатами визуализации от помутнения матового стекла и альвеолярные уплотнения до тяжелого диффузного альвеолярного повреждения, неотличимого от ОРДС [38, 40] (рис. 7).


Были предложены различные группы препаратов в соответствии с радиологическим представлением [39], но в целом наиболее важным моментом является рассмотрение возможности лекарственного заболевания легких у пожилых людей.

6.6. Случайная тромбоэмболия легочной артерии

С развитием мультиспиральной КТ случайная ТЭЛА оказалась случайной находкой почти у 6% стационарных пациентов, которым проводится визуализация грудной клетки с помощью КТ [42]. Случайная ТЭЛА чаще встречается у пациентов с известными злокачественными новообразованиями. Интересно, что в исследовании Ritchie et al. [42], была обнаружена повышенная распространенность с возрастом. Известно, что у пожилых людей выше частота тромбоэмболических заболеваний (как симптоматических, так и бессимптомных).Это может быть объяснено повышенным уровнем таких факторов риска, как злокачественность или неподвижность. В большинстве случаев эти случайные ПЭ обнаруживаются на субсегментарном уровне. Клиническое значение случайной ПЭ неясно. Согласно обзору Desai, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что даже без лечения смертность не повышается [43]. Некоторые авторы утверждают, что легкие действуют как фильтр, а очистка от мелких эмболов - это физиологический процесс [44].

6.7. Проблема легочных узелков

С развитием тонкослойной спиральной компьютерной томографии обнаружение небольших узелков, особенно при использовании проекций максимальной интенсивности, стало обычным делом.На рентгенограмме грудной клетки легочные узелки обнаруживаются примерно у 0,2% пациентов [45]. Напротив, при мультиспиральной КТ, особенно в скрининговых исследованиях рака легких, у большинства пациентов обнаруживались легочные узелки [45]. Существует широкий дифференциальный диагноз, и подавляющее большинство (более 80%) - это гранулемы или внутрилегочные лимфатические узлы, а еще 10% - гамартомы [46]. Морфологически только доброкачественные формы кальцификатов являются явным признаком доброкачественных узелков, включая полные, центральные или похожие на попкорн кальцификаты.Поскольку вероятность злокачественного новообразования увеличивается с увеличением размера, это основной критерий необходимости дальнейшей оценки и центральная часть текущих рекомендаций [47]. В последнее время особое внимание было уделено подгруппе субтвердых узелков из-за тесной корреляции со спектром аденокарциномы, которые были предложены обществом Флейшнера. Если возможно, рекомендуется сравнение с более ранними рентгеновскими изображениями, так как большая часть узелков может быть обнаружена ретроспективно, а постоянный размер в течение 2 лет указывает на доброкачественность [46].В повседневной практике у большинства пожилых пациентов обнаруживаются небольшие твердые узелки. В нашем отделении в этих случаях используется следующая стратегия: сначала мы ищем морфологические признаки доброкачественности: доброкачественные формы кальцификатов, наличие жира, конфигурацию типичных внутрилегочных лимфатических узлов и кластерный вид при бронхиолите с типичный узор «дерево в бутоне». Если ни одно из вышеупомянутых действий не относится к узелкам, мы используем скорректированные рекомендации Общества Флейшнера; то есть рекомендуется увеличивать интервалы наблюдения (минимум 6 месяцев) в тесной взаимосвязи с клиническим состоянием пациента [47].Важно помнить, что даже у пациентов с известными злокачественными новообразованиями только небольшая часть узелков размером менее 10 мм фактически является метастазом [48]. Следовательно, последующая визуализация также является методом выбора у онкологических пожилых пациентов с небольшими легочными узелками.

6.8. Trauma

Возрастающий риск падений с возрастом - повседневная тема в гериатрической медицине. Ojo et al. изучили тип травм с падениями у пожилых людей и обнаружили травмы грудной клетки у 6,9% пациентов [49].В этой группе подавляющее большинство страдали переломами ребер (86%). Первичным визуализирующим тестом при подозрении на перелом ребра является рентгенография, но даже при специальном обзоре под углом, сообщалось, что до 50% переломов пропускаются. В нашем отделении при небольшой тупой травме мы выполняем однократный косой снимок пораженной стороны грудной клетки вместе со стандартной рентгенографией легкого (единичный снимок, па) для поиска осложнений травмы (выпот, ушиб легкого, и пневмоторакс) [50].Если есть сомнения или серьезная травма, компьютерная томография является предпочтительным вариантом. Ультразвук показал высокую чувствительность для диагностики переломов ребер, но его использование требует много времени и зависит от оператора. Его можно использовать для отдельных случаев, например, для дальнейшего обследования подозреваемого перелома ребра при незначительной травме грудной клетки, несмотря на отрицательные рентгенограммы [50].

7. Учебные пункты / Заключение

(i) Основным исследованием легких является рентгенография грудной клетки. Если требуется дальнейшее обследование, следует выполнить КТ грудной клетки.Чтобы свести к минимуму артефакты движения из-за дыхания, рекомендуется каудокраниальное направление сканирования. Если артефакты движения все еще мешают интерпретации, добавьте несколько классических снимков HR-CT. (Ii) Общие возрастные изменения включают базальные фиброзные изменения, старческую эмфизему и прогрессирующую кальцификацию дыхательных путей и грудной клетки. (Iii) В частности, возраст- связанные фиброзные изменения трудно отличить от ранних фиброзных изменений с помощью UIP / NSIP. Обширные изменения, а также выраженные соты, тракционные бронхоэктазы и помутнения матового стекла маловероятны при «чистых» возрастных изменениях.(iv) Разрешение пневмонических инфильтратов у пожилых людей происходит медленнее, поэтому рекомендуется повторное обследование через 3 месяца. (v) Если есть подозрение на аспирацию, рентгеноскопическое исследование может установить диагноз. (vi) Застойная сердечная недостаточность может показать атипичную или асимметричную картину у пациентов с ранее существовавшим заболеванием легких, которое всегда включает сердечную недостаточность при дифференциальной диагностике одышки. (vii) Подумайте о легочной токсичности лекарств. (viii) Последующая визуализация обычно является подходящей стратегией лечения легочных узелков.(ix) Если есть сомнения, обратите внимание на существующие рентгенограммы для сравнения.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

.

Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...

Информация, размещенная на сайте, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно лечить диагностированные заболевания. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения продуктов, рекомендованного врачом.


Copyright medrox.ru © 2015- Карта сайта, XML.