Напряженный пневмоторакс это


Напряженный пневмоторакс: особенности патологии

Даже обычный воздух может стать причиной смерти

Напряженный пневмоторакс – это угрожающее жизни состояние, вызванное накоплением в плевральной полости воздуха, поступающего под большим давлением. Чаще всего оно развивается на фоне ранений и травм грудной клетки, но может сопровождать некоторые заболевания легких.

Без своевременного лечения данная патология приводит к летальному исходу из-за сдавления воздухом сердца, крупных сосудов и органов средостения.

Содержание статьи

Причины и патогенез

Следует отметить, что такой вид пневмоторакса – не самостоятельное заболевание, а синдром, который чаще всего возникает при:

  1. Проникающих ранениях ГК (грудной клетки).
  2. Различных травмах – переломе ребер, падении на острые предметы (арматуру, большие гвозди).
  3. Хронических заболеваниях органов дыхания:
  • эмфиземе;
  • пневмосклерозе;
  • туберкулезе.

Патология обычно осложняет травмы и ранения ГК

Обратите внимание! Пневмоторакс (напряженный) считается одной из ведущих причин смерти при ДТП. Поэтому его распространенность напрямую связана с урбанизацией того или иного региона.

В основе патогенеза напряженного пневмоторакса лежит повреждение плевры. При этом герметичная в норме, она начинает сообщаться с атмосферным воздухом – через отверстие либо в ГК, либо в легких. Когда человек делает вдох, в полость организма по градиенту давления начинает поступать большое количество воздуха.

В норме полость легких не сообщается с окружающей средой

Если отверстие в стенке ГК или легкого прикрыто кусочками ткани (кожи, мышцы, легкого и др.), то освобождение плевральной полости от воздуха затруднено, и с каждым вдохом его поступает все больше и больше. В конце концов грудная клетка раздувается, достигая огромных размеров, а легкие, сердце и органы средостения оказываются сжатыми своеобразными воздушными тисками.

Со временем легкие оказываются сжатыми настолько, что пострадавший даже не может сделать вдох

Важно! У некоторых людей подобный клапанный пневмоторакс развивается спонтанно на фоне врожденных или приобретенных дефектов легочной ткани.

Патология сопровождается:

  • значительным повышением внутриплеврального давления;
  • перемещением сердца, бронхов и аорты в здоровую сторону;
  • сдавливанием легочной ткани;
  • нарушением работы системы дыхания;
  • нарушением функционирования сердца и сосудов.

Симптомы

Напряженная форма пневмоторакса характеризуется внезапным острым началом и яркими клиническими проявлениями.

Основные признаки патологии представлены в таблице ниже:

Параметр В начале болезни По мере прогрессирования симптомов
Сознание Выраженное возбуждение Угнетение (вплоть до комы)
Дыхание Тахипноэ, чувство нехватки воздуха, одышка
Сердце и сосуды Тахикардия, артериальная гипертензия
  • Гипотония;
  • Растяжение шейных вен.
ОГК
  • Прогрессирующее увеличение в размерах на стороне поражения;
  • Перкуторный коробочный звук;
  • Полное исчезновение дыхания при аускультации;
  • Боли.
Кожа Бледность Цианоз.

Обратите внимание! Если при напряженном пневмотораксе воздух скапливается в ПЖК, у больного возникает быстропрогрессирующее утолщения лица, шеи и верхней части туловища. Кожа при пальпации может издавать специфический звук, напоминающий скрип снега.

Возбуждение и одышка – обычно первые симптомы патологии

Важным клиническим признаком напряженного пневмоторакса также можно считать рану на поверхности ГК, шипящую во время вдоха, но не пузырящуюся во время выдоха. Подробнее о механизме развития и симптоматике напряженного пневмоторакса вы можете узнать из видео в этой статье.

Методы диагностики

Поскольку напряженная форма пневмоторакса является клиническим диагнозом, обычно характерной симптоматики должно быть достаточно для оказания первой неотложной помощи. Стандартная медицинская инструкция запрещает откладывать терапию до тех пор, пока не будут готовы результаты обследования.

«Золотым стандартом» диагностики пневмоторакса считается рентген. На рентгенограмме врач может заметить:

  • отсутствие легочного рисунка на стороне поражения;
  • смещение средостения в здоровую сторону;
  • опущение диафрагмального купола на стороне поражения.

На фото ниже представлена рентгенограмма пациента с этим патологическим синдромом.

Небольшой участок просветления отмечен стрелкой

Обратите внимание! При небольшом пневмотораксе информативность современных инструментальных тестов (КТ, МРТ) значительно выше.

Лечение

Пневмоторакс, особенно напряженный – неотложное состояние, требующее немедленной квалифицированной медицинской помощи. Чтобы спасти больного, нужно вызвать «скорую» как можно раньше.

Скорее звоните в неотложку: цена промедления – человеческая жизнь

Затем следует оказать доступную вам доврачебную помощь:

  1. Постарайтесь остановить кровотечение.
  2. Наложите тугую герметичную повязку на место ранения. Можно использовать подручные средства (одежду, белье), а для надежности укрепить пленкой или клеенкой – для большей герметизации.
  3. Создайте травмированному комфортные условия. Постарайтесь аккуратно придать ему положение с возвышенным головным концом – для облегчения дыхания.
  4. Обеспечьте доступ свежего воздуха.
  5. Если человек находится без сознания, поднесите к носу нашатырь или другое сильно пахнущее средство.
  6. При болях дайте любой анальгетик, имеющийся под рукой.

Герметичная повязка остановит дальнейшее поступление воздуха

Неотложная помощь

После приезда медиков вкратце расскажите им об обстоятельствах получения травмы и проведенных вами мероприятиях. Первая помощь при напряженном пневмотораксе заключается в немедленной декомпрессии.

На начальном этапе она заключается во введении во 2 межреберном промежутке по СКЛ широкой иглы и катетера. Это позволит освободить плевральную полость от скопившегося воздуха и превратит пневмоторакс из напряженного в простой. Затем пациент госпитализируется в торакальное отделение ближайшего стационара.

Желательно проводить декомпрессию с помощью специальных игл

Коррекция возникших нарушений

В больнице проводятся следующие лечебные мероприятия:

  • перевод открытого пневмоторакса в закрытый путем ушивания раны;
  • полное освобождение плевральной полости от скопившегося газа, восстановление отрицательного давления;
  • противошоковые мероприятия, назначение препаратов, возбуждающих дыхательный и сосудистый центры;
  • купирование болевого синдрома.

Список конкретных препаратов составляется врачом индивидуально

С помощью установленного дренажа добиться полного освобождения плевральной полости от воздуха удается за 48 часов. За это же время происходит и расправление легкого. Контроль проведенного лечения осуществляется рентгенологически.

Важно оценить успешность проведенной терапии

Обратите внимание! Если поджатое легкое долго не расправляется, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Без оказания своевременной помощи клапанный пневмоторакс приводит к ряду осложнений:

  • дистресс-синдрому;
  • появлению бронхоплевральных фистул;
  • пиопневмотораксу;
  • острой сердечной и дыхательной недостаточности.

При развитии осложнений показано оперативное лечение

Важно помнить, что без лечения пневмоторакс приводит к летальному исходу в большинстве случаев. Своевременно и качественно оказанная медицинская помощь позволяет спасти пострадавшему жизнь и достичь полного выздоровления.

Вопросы врачу

Пневмоторакс у новорожденных

Здравствуйте! Сразу после рождения у моего сына развился, как мне сказали, пневмоторакс. Его сразу забрали в реанимацию, долго лечили. Сейчас все хорошо, готовимся к выписке, но я очень переживаю. С чем это могло быть связано? Может ли повториться такая проблема в дальнейшем?

Здравствуйте! Пневмоторакс у новорожденных детей может возникать при неполном расправлении легких (особенно на фоне пороков развития). Чтобы выяснить причину такого осложнения, вам следует пройти обследование (R-графию, КТ или МРТ грудной клетки) и проконсультироваться с пульмонологом, генетиком, торакальным хирургом (по показаниям).

Методы профилактики

Можно ли как-то предотвратить развитие пневмоторакса?

Здравствуйте! К сожалению, меры специфической профилактики этой патологии до сих пор не разработаны. Следует избегать травм, сильного перенапряжения, а больным с хроническими заболеваниями легких (эмфиземой, туберкулезом, пневмосклерозом) – регулярно проходить профилактические обследования. При малейшем подозрении на скопление в плевральной полости газа, человеку нужно оказать первую помощь, а затем госпитализировать в хирургический стационар.

Клапанный пневмоторакс: что это такое, причины возникновения, первая неотложная помощь

Чтобы во время дыхательного акта легкие не травмировались о ребра, природа предусмотрела узкое пространство между ними. Это пространство называется плевральной полостью и образовано оно двумя плевральными листками: один из них покрывается легкие, а другой – внутреннюю поверхность грудной клетки. В физиологическом состоянии между этими листками воздуха нет.

Попадание воздуха между двумя плевральными листками является патологическим состоянием и называется пневмотораксом. По механизму возникновения пульмонологи различают несколько видов этого патологического состояния (открытый, закрытый и клапанный).

Клапанный пневмоторакс среди них является самым опасным состоянием. Опасность его заключается в образовании своеобразного клапана, который с каждым вдохом усугубляет состояние пострадавшего, пропуская воздух через отверстие в плевре только в направлении внутрь полости. В результате в ней во много раз возрастает давление, что часто угрожает жизни пациента.

  • Почему возникает напряженный пневмоторакс?
  • Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

Патогенез патологии

Напряженный пневмоторакс – это патологическое состояние, возникающее в результате формирования лоскута на ножке из тканей плевры или рядом расположенного органа.

В качестве такого лоскута может выступать:

  • частично оторвавшаяся легочная ткань, покрытая внутренним плевральным листом,
  • наружный листок плевры, которым выстелена грудная клетка изнутри, или другие мягкие ткани (фасции, межреберные мышцы).

В норме внутри плевральной полости поддерживается отрицательное давление. Во время выдоха внутриплевральное давление повышается, но все равно остается отрицательным (с -8&#8230,-9 мм рт.ст. до -3&#8230,-6 мм рт.ст.). Положительным оно становится только при разговоре, пении, крике, кашле, чихании, иногда достигая до 70 мм рт.ст.

Суть повышения давления при этих процессах заключается в необходимости с большой силой и скоростью вытолкнуть воздух из легких.

При нормальном состоянии легочной системы такая большая разница между давлениями не вызывает разрыва плевры. Факторами, способствующими разрыву внутреннего листка плевры, являются:

  • чрезмерное растяжение легочной ткани в области дефекта,
  • жесткая фиксация висцерального листка к париетальному с помощью спаек,
  • дефект соединительной ткани, из которой преимущественно состоит плевра,
  • отек и воспаление плеврального листа,
  • прорастание в плевру опухоли,
  • прободение инородным телом, медицинским инструментом,
  • разрыв при высоком давлении.

Клапанный пневмоторакс протекает с тремя постоянными признаками, которые обусловливают его клиническую картину:

  1. Прогрессирующим повышением давления внутри полости плевры.
  2. Уменьшением размеров и деформацией органов, расположенных внутри грудной полости (легких, сердца, крупных сосудов, бронхов, тимуса у детей).
  3. Нарастанием признаков острой недостаточности дыхания и деятельности сердца.

Образовавшийся лоскут играет роль одностороннего клапана в стенке плевральной полости: при вдохе он пропускает воздух внутрь, а при выдохе механически препятствует его выходу наружу. Содержание воздуха в плевральном пространстве постепенно увеличивается, сжимая и оттесняя в противоположную сторону находящиеся в грудной клетке органы.

Бронхиальная обструкция дыхательных путей является фактором еще большего повышения внутригрудного давления. В условиях повышенного давления в грудной клетке органы, расположенные в ней, нормально функционировать не могут: возникает их недостаточность.

Накапливающийся воздух растягивает плевру и раздражает ее нервные окончания. У пациентов возникает сильный болевой синдром, который может привести к развитию шокового состояния.

Особенностью патогенетического механизма клапанного пневмоторакса является попадание воздуха в подкожно жировую клетчатку, так называемая подкожная эмфизема.

В условиях постоянно увеличивающегося давления в грудной клетке по межлегочным пространствам воздух выдавливается из легких и попадает сначала в жировую клетчатку средостения (пневмомедиастинум), а затем – в подкожную клетчатку (шеи, лица, груди, рук).

Почему возникает напряженный пневмоторакс?

Существует много причин, которые приводят к возникновению напряженного пневмоторакса.

В зависимости от причины возникновения различают пневмотораксы (в том числе и напряженные):

  • спонтанные (первичные или вторичные),
  • ятрогенные,
  • травматические.

Согласно медицинской статистике, в 80% случаев первичные пневмотораксы возникают на фоне буллезной эмфиземы легких. Буллезная эмфизема – это заболевание, при котором происходит перерастяжение альвеол вследствие несостоятельности соединительнотканного каркаса их стенок. В 20% случаев первичных спонтанных пневмотораксов причину установить не удается.

Вторичные спонтанные клапанные пневмотораксы развиваются на фоне имеющихся хронических заболеваний легких (бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, пневмокониоза, пневмосклероза, муковисцидоза, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза, саркоидоза, системной склеродермии, онкопатологии).

Ятрогенные напряженные пневмотораксы являются следствием нарушения техники проведения диагностических или врачебных манипуляций. Ятрогенный клапанный пневмоторакс возникает при:

  • постановке катетера в подключичную вену,
  • трансторакальной аспирационной пункции,
  • трансбронхиальной биопсии,
  • проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (баротравма),
  • торакоцентезе.

Открытая или тупая травма грудной клетки, синдром длительного сдавливания являются причинами развития травматического клапанного пневмоторакса.

Клиника и диагностика клапанного пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс развивается внезапно. Характерной особенностью является быстрое нарастание симптоматики: состояние пациента в течение короткого периода времени становится тяжелым вплоть до гипоксической комы.

Характерными симптомами патологии являются:

  • боли в грудной клетке,
  • нарастающая одышка,
  • бледность кожи с цианозом пальцев и слизистых,
  • возбуждение, сменяющееся заторможенностью и потерей сознания.

При объективном обследовании у пациента определяются:

  • уменьшение амплитуды двигательных движений со стороны поражения,
  • увеличение объема груди,
  • выбухание мышечных промежутков между ребрами,
  • пульсация шейных вен,
  • одутловатость лица и шеи,
  • подкожная эмфизема,

При простукивании грудной клетки (перкуссии):

  • тимпанический или коробочный звук со стороны пневмоторакса,
  • смещение сердечной тупости в сторону, противоположную поражению,

При прослушивании (аускультации):

  • отсутствие респираторных шумов (везикулярного дыхания, хрипов, крепитации) на стороне поражения,
  • сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону,
  • увеличение частоты сердечных сокращений,
  • понижение артериального давления,
  • увеличение центрального венозного давления.

Для оценки степени дыхательной дисфункции и гемодинамических нарушений после осмотра и физикального обследования назначаются дополнительные диагностические методы:

  • лабораторные анализы,
  • рентгенографическое исследование,
  • электрокардиография,
  • ультразвуковое исследование,
  • компьютерная томография.

Очень информативным в определении степени дыхательной недостаточности у пациента является проведение лабораторных исследований (чаще в динамике) газового состава крови (определение содержания кислорода и углекислоты в крови).

Рентгенологическими признаками клапанного пневмоторакса являются:

  • отсутствие рисунка легкого на стороне патологии, чем подтверждается его сжатие (коллапс),
  • сдвиг органов средостения в сторону, противоположную поражению,
  • уплощение диафрагмального купола с пострадавшей стороны.

Электрокардиографическое исследование позволяет определить степень перегруженности правых отделов сердца, что указывает на повышение сопротивления в малом круге кровообращения.

Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

Если у пациента заподозрен клапанный пневмоторакс, его следует немедленно госпитализировать в хирургическое отделение, а при выраженных респираторных и гемодинамических расстройствах – в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Первостепенная задача хирурга при этой патологии – декомпрессия плевральной полости. Стандартом первой помощи при напряженном пневмотораксе является выполнение плевральной пункции с откачиванием воздуха. Так как воздух скапливается в верхних отделах плеврального пространства, эта манипуляция проводится на пораженной стороне во втором межреберье. После отсасывания воздуха из плевральной полости в нее устанавливается дренаж. После декомпрессии состояние пациента улучшается.

После выполнения плевральной пункции требуется контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование, по которым оценивают эффективность манипуляции. Легкое после аспирации воздуха должно постепенно расправляться, а органы средостения – возвращаться в исходное положение.

Обнаружение у пациента выраженной гипоксемии (снижения уровня кислорода крови) свидетельствует о дыхательной недостаточности. Это является показанием для его подключения к аппарату искусственной вентиляции легких.

В случае неэффективности проведенных манипуляций при клапанном пневмотораксе показано оперативное вмешательство, которое может быть осуществлено:

  • видеоторакоскопическим методом,
  • путем обширной торакотомии (операция на поврежденном участке легкого, дренаж плевральной полости).

После устранения причины появления воздуха в плевральном пространстве и раскрытия легкого пациентам назначается консервативная терапия, направленная на уменьшение признаков дыхательной и сердечно-сосудистой дисфункции. При распространении подкожной эмфиземы на шею, поверхность грудной клетки, руки проводится дренирование подкожно-жировой клетчатки.

Клапанный пневмоторакс является угрожающим для жизни пациента состоянием. При появлении первых признаков пневмоторакса необходимо немедленно обращаться в медицинское учреждение. Чем раньше будет оказана квалифицированная неотложная помощь при клапанном пневмотораксе, тем больше шансов у больного на выздоровление. Только своевременное хирургическое лечение может спасти пациенту жизнь.

Загрузка...

• Пневмоторакс - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права

Пневмоторакс – симптомы, требующие неотложной медицинской помощи

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха или газа в плевральной полости, например, в пространстве между висцеральным и париетальным листами плевры, которое могут ухудшить оксигенацию и вентиляцию в легких. Клинические результаты зависят от степени коллапса легкого на стороне поражения. Если пневмоторакс является значительным, это может вызвать сдвиг средостения и компромисс гемодинамики стабильности. Воздух может попасть во внутриплевральное пространство через травму грудной клетки или со стороны легко, что наблюдается при некоторых сложных патологиях.


Причины развития пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс делится на два типа:

  • Первичный, который возникает в отсутствие уточненной болезни легких.
  • Вторичный, развивающийся по причине какого-либо заболевания легких.

Причины первичного спонтанного пневмоторакса неизвестны, но установленные факторы риска включают мужской пол, курение и семейную историю пневмоторакса. Различные базовые механизмы обсуждаются ниже.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает в условиях разнообразных заболеваний легких. Наиболее распространенным является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 70% случаев.

Известными заболеваниями легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса, являются:

  • Заболевания дыхательных путей — ХОБЛ, особенно при эмфиземе легких и развитии полостей с воздухом, астматический статус, муковисцидоз.
  • Инфекции легких — пневмоцистная пневмония, туберкулез, некротизирующая пневмония.
  • Интерстициальные заболевания легких — саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз.
  • Заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит и дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
  • Онкологические заболевания — рак легких, саркомы с участием легких.
  • Менструальной пневмоторакс, связанный с менструальным циклом и сопутствующим эндометриозом.

У детей дополнительными причинами могут стать корь, эхинококкоз, проникновение в легкие инородного тела и другие заболевания, например, врожденные пороки развития кистозного аденоматоида и врожденная долевая эмфизема.

11,5% людей со спонтанным пневмотораксом имеют члена семьи, который ранее страдал этим заболеванием. Наследственными предрасполагающими патологиями могут стать:

  • Синдром Марфана.
  • Гомоцистинурия.
  • Синдром Элерса-Данло.
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина, что приводит к эмфиземе.
  • Синдром Берта-Хогга-Дубе.

В целом, эти условия вызывают и другие симптомы, кроме пневмоторакса, который чаще является лишь дополнительным признаком.

Травматический пневмоторакс может возникнуть вследствие тупой травмы или проникающего повреждения в стенке грудной клетки. Наиболее распространенным механизмом является проникновение острых костных обломков при переломах ребер, которые повреждают ткани легких. Травматический пневмоторакс может также наблюдается у пациентов, находившихся рядом со взрывом, хотя очевидной травмы грудной клетки может и не быть.

Медицинские процедуры, такие как вставка центрального венозного катетера в одну из вен грудной клетки или взятие образцов биопсии из тканей легких, также могут привести к пневмотораксу. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением, либо механическая неинвазивная вентиляция способна привести к баротравмам, связанным с перепадом давления, что часто приводит к пневмотораксу.

Дайверы, которые используют для дыхания специальные системы, заплывая на большую глубину, часто повреждают свои легки и плевру. Водолазы часто страдают пневмотораксом в результате баротравмы от резкого подъема с глубины, либо при задержках дыхания на длительное время.

Как классифицируется заболевание в зависимости от ведущего фактора?

Спонтанный пневмоторакс обычно подробно исследуется в поиске подхода к лечению, которое варьируется от наблюдения до активного вмешательства. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает вследствие отсутствия в основе заболевания легких и провоцирующих факторов в том числе. Иными словами, воздух поступает во внутриплевральное пространство без предварительной травматизации и без основной истории клинической формы болезни легких.

Тем не менее, многие пациенты, состояние которых обозначено как первичный пневмоторакс, часто страдают субклиническими заболеваниями легких, обуславливающими наличие плевральных пузырьков, которые могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии (КТ). Классический пациент при данной форме болезни, как правило, в возрасте 18-40 лет, высокий, худой, и, зачастую, является заядлым курильщиком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов с широким спектром заболеваний паренхимы легких. Больные имеют основную легочную патологию, которая изменяет нормальную структуру легких. Воздух поступает в плевральную полость через растянутые или поврежденные альвеолы. Клиническая картина этих пациентов может включать в себя более серьезные симптомы и осложнения из-за сопутствующих заболеваний.

Ятрогенный пневмоторакс является, по сути, травматическим, поскольку появляется вследствие повреждения плевры и является вторичными по отношению к диагностической или лечебной процедуре. Полвека назад ятрогенный пневмоторакс был преимущественно результатом преднамеренного введения воздуха в плевральную полость для лечения туберкулеза.

Травматический пневмоторакс от тупой травмы или проникающего ранения возникает в результате нарушения париетального или висцерального листа плевры. Шаги терапии для травматического пневмоторакса схожи в таковыми при лечении болезни, возникшей в результате нетравматических причин. Если травма обуславливает сообщение плевральной полости с внешней средой или приводит к гемодинамическим нарушениям, выполняется дренирование плевральной полости с целью удаления воздуха, что позволяют легким раскрыться.

Существует подмножество травматических разновидностей пневмоторакса, классифицируемых как нетипичные — они не могут быть видны на рентгенограмме, но их можно различить на КТ. Словом, патологически процессы пневмоторакса можно наблюдать и лечить, если они проявляются симптоматически.

Напряженный пневмоторакс

Данный вид пневмоторакса является опасным для жизни состоянием, которое развивается, если воздух находится в ловушке в плевральной полости при положительном давлении. Воздушные массы вытесняют средостенные структуры и наносят ущерб сердечной функции. Спасение жизни пациента возможно только в современном отделении интенсивной терапии. Так как напряженный пневмоторакс возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные результаты, высокий индекс подозрительности, знания основных чрезвычайных грудных декомпрессионных процедур важны для всех медицинских работников. Немедленная декомпрессия грудной клетки является обязательной при подозрении на напряженный пневмоторакс. Ситуация требует безотлагательного рентгенографического подтверждения.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум представляет наличие газа в тканях средостения, появляется там спонтанно, после медицинской процедуры или травматизма. Пневмоторакс может возникать вторично вследствие пневмомедиастинума.

Симптомы развития пневмоторакса

Симптомы пневмоторакс варьируются в зависимости от его типа.

Спонтанный и ятрогенный пневмоторакс

Пока воздушный пузырь не разрывается и не вызывает пневмоторакс, никаких клинических признаков или симптомов не присутствует при спонтанном пневмотораксе. Молодые и не страдающие другими болезнями пациенты могут терпеть основные физиологические последствия снижения жизненной емкости легких и дефицит парциального давления кислорода достаточно сносно, с минимальными изменениями в качестве жизни. Однако, если присутствует основная болезнь легких, то пневмоторакс на этом фоне может иметь респираторный дистресс.

Классическими признаками пневмоторакса являются развитие острых болей в груди и одышка. Как правило, оба симптома присутствуют у 64-85% пациентов. Боль в груди, описываемая как тяжелая и колющая, часто иррадиирует в ипсилатеральную часть плеча и усиливается на вдохе. При вторичном пневмотораксе боль в груди будет проявляться с более выраженными клиническими симптомами.

Одышка характеризуется, как правило, внезапным началом и более тяжело проявляется при вторичном спонтанном пневмотораксе из-за снижения дыхательного резерва легких. Тревога, кашель и неспецифические симптомы, например, общее недомогание и усталость, наблюдаются реже. Наиболее распространенной основной аномалией при спонтанном пневмотораксе является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кистозный фиброз.

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается в состоянии покоя. По определению, эта разновидность болезни не связана с травмой или стрессом. Симптомы ятрогенного пневмоторакса аналогичны спонтанному и зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний легких и от степени пневмоторакса.

История предыдущего пневмоторакса крайне важна, так как рецидив является обычным явлением, с частотой 15-40%. До 15% рецидивов могут возникать на противоположной стороне. Вторичный пневмоторакс зачастую более вероятен и повторяется при кистозном фиброзе в 68-90% случаев. Ни в одном исследовании не выявлено, что число или размер пузырьков, найденных в легких, могут быть использованы для прогнозирования рецидива.

Напряженный пневмоторакс

Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса, как правило, более впечатляющие, чем при простой форме, а корректная клиническая интерпретация имеет решающее значение для диагностики и лечения. Напряженный пневмоторакс классически характеризуется гипотонией и гипоксией. При осмотре звуки дыхания отсутствуют, наблюдается отклонение трахеи от пораженной стороны. Грудная клетка может быть раздута, набухание яремной вены и тахикардия являются частыми симптомами.

Симптомы напряженного пневмоторакса могут включать:

  • Боль в груди (у 90% пациентов).
  • Одышку (80%).
  • Беспокойство.
  • Усталость.
  • Острую или тупую боль в эпигастрии (редко).

Менструальной пневмоторакс

Женщины в возрасте 30-40 лет, которые обращаются за помощью с характерной симптоматикой правого пневмоторакса в течение 48 часов после начала менструации, дают повод подозревать менструальный пневмоторакс.

Пневмомедиастинума

Пневмомедиастинум необходимо дифференцировать от спонтанного пневмоторакса. Пациенты могут иметь или не иметь симптомов, так как данная разновидность легко переносится, хотя смертность в случае разрыва пищевода очень высока. Это, как правило, происходит, когда внутригрудное давление значительно повышается, например, при обострении бронхиальной астмы, кашля, рвоты, родов, судорог. У многих пациентов, страдающих пневмомедиастинумом, разрыв пищевода возможен в результате эндоскопии.

Другие симптомы могут включать в себя боль за грудиной, как правило, с иррадиацией в шею, спину, плечи, усугубляющиеся при глубоком вдохе, кашле или положении на спине. Кроме того, часто встречаются одышка, боли в области шеи или челюсти, дисфагия, дисфония и боли в животе. Травматизм средостения, хотя присутствует у 6% больных, не дает серьезные его повреждения.

Клинические признаки пневмоторакса могут варьироваться от абсолютно бессимптомной формы до угрожающих жизни дыхательной недостаточности. Симптомы могут включать:

  • Потоотделение.
  • Шинирование стенки грудной клетки с целью облегчения болевых ощущений.
  • Цианоз (в случае напряженного пневмоторакса).

Пострадавшие пациенты могут также иметь изменения психического состояния, включая снижение бдительности и редко потерю сознания.

Респираторные симптомы могут включать в себя следующее:

  • Дыхательная недостаточность считается универсальным признаком. Возможна остановка дыхания.
  • Тахипноэ или брадипноэ как претерминальное явление.
  • Асимметричное расширение легких: смещение средостения и трахеи к противоположной стороне может произойти с большой вероятностью при напряженном пневмотораксе.
  • Поверхностное дыхание.
  • Звуки дыхания в легких слышны только в непораженной половине грудной клетки.
  • Гиперсоннанс при перкуссии: редкий симптом, который может отсутствовать даже на поздней стадии заболевания.
  • Снижение тактильной чувствительности.
  • Патологические шумы в легких — влажные хрипы, одышка.

Сердечно-сосудистые показатели могут проявляться следующим образом:

  • Тахикардия встречается наиболее часто. Если ЧСС быстрее, чем 135 ударов в минуту, это может свидетельствовать о напряженном пневмотораксе.
  • Парадоксальный пульс.
  • Гипотензию следует рассматривать как неспецифический симптом, хотя, как правило, она считается ключевым признаком напряженного пневмоторакса.
  • Набухание яремных вен.

Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения

Лекарства могут быть необходимы для лечения легочного расстройства, которое вызывает пневмоторакс. Например, внутривенное введение антибиотиков включено в терапию пневмоторакса, при наличии осложнения в виде стафилококковой пневмонии. Кроме того, исследования показывают, что введение антибиотиков с профилактической целью в период вставки грудной трубки может уменьшить частоту осложнений, таких как эмфизема.

Очевидно, что использование анальгетиков может обеспечить комфорт пациента до тех пор, пока дренирование плевральной полости трубкой не будет исключено. Некоторые авторы выступают за использование блокировки межреберных нервов для повышения комфорта пациента и снижении потребности в наркотических анальгетиках.

У пациентов с повторным пневмотораксом, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, склеротерапия с тальком или доксициклином может быть весьма актуальной.

На принятие решения о наблюдении или лечении с немедленным вмешательством, влияет оценка риска в соотношении помощи пациенту и вероятности возможного спонтанного разрешения или рецидива.

Ниже приведено возможное поведение специалиста в зависимости от состояния больного с пневмотораксом:

  • Бессимптомное течение — решение о лечении руководствуется оценкой долгосрочного риска рецидива.
  • Симптоматика присутствует, но течение клинически стабильное — простая аспирация и отсроченная госпитализация при спонтанном пневмотораксе, если пациент стабилен. Кроме того, рекомендуется небольшой катетер или грудная трубка для отвода воздуха.
  • Сложное течение с характерной симптоматикой, в том числе и болевыми ощущениями — установка грудной трубки и наблюдение в условиях госпитализации.
  • Течение, угрожающее жизни — пневмоторакс, вызывающий нестабильность гемодинамики является опасным для жизни, что требует немедленной установки дренажной трубки.

Если пациент имел повторные эпизоды пневмоторакса, или если легкое остается нераскрытым через 5 дней после установки дренажной трубки, может быть необходимо оперативное лечение. Хирург может использовать варианты лечения, такие как торакоскопия, электрокоагуляция, лазерная обработка, резекция пузырьков или открытую торакотомии.

Другие признаки, требующие немедленного хирургического вмешательства:

  • Стойкая утечка воздуха в плевру дольше, чем 7 дней.
  • Периодические проявления ипсилатерального пневмоторакса.
  • Контралатеральный пневмоторакс.
  • Двусторонний пневмоторакс.
  • Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Ошибочный диагноз является наиболее распространенным осложнением. Простой пневмоторакс может перейти в напряженный. Кроме того, если пневмоторакса не существует, у больного он может развиться после декомпрессии иглой инструмента. Игла может повредить легкое, хотя это происходит достаточно редко. И это может вызвать значительное повреждение легких или гемоторакс. Если игла изначально находится слишком медиально к грудине, инструмент может привести к гемотораксу от разрывая нижнего набора межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

Повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка и паренхимы легких может возникнуть после дренирования плевральной полости трубкой, особенно если применяется троакары. Коме того, повышенный риск послеоперационного кровотечения обусловлен процессом трансплантации легких в целях медицинского плевродеза и хирургии.

Осложнения пневмоторакса включают следующие:

  • Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
  • Остановка дыхания или сердечной деятельности.
  • Гемопневмоторакс.
  • Бронхолегочные свищи.
  • Отек легких.
  • Эмпиема.
  • Пневмомедиастинум.
  • Пневмоперикардиум.
  • Пневмоперитонеум.
  • Пиопневмоторакс.

Осложнения хирургических процедур включают:

  • Острый респираторный дистресс.
  • Заражение плевральной полости.
  • Кожная или системная инфекция.
  • Стойкая утечка воздуха.
  • Отек легких.
  • Боль в месте введения трубки в грудную полость.

Напряженный пневмоторакс – первая неотложная помощь

Напряженный пневмоторакс – накопление в плевральной полости воздуха под повышенным давлением в результате нарушения целостности грудной клетки.

Это угрожающее жизни состояние, которое развивается чаще всего при травмах и ранениях грудной клетки, а также при некоторых болезнях легких. Смерть при данной патологии возникает из-за сильного сдавления воздухом сердца и сосудов.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Распространение


Пневмоторакс – не самостоятельное заболевание, а осложнение, возникающее наиболее часто при проникающих ранах грудной клетки или же травмах. По этой причине частота его встречаемость напрямую зависит от урбанизации того или иного региона или страны.

На частоту его возникновения также влияет распространенность хронических легочных заболеваний (эмфизема, пневмосклероз) и туберкулеза.

Напряженный пневмоторакс – одна из ведущих причин смерти в структуре дорожно-транспортного травматизма.

Происхождение заболевания

При повреждении плевральной полости она становится негерметичной и сообщается с атмосферным воздухом – либо через отверстие в грудной клетке, либо через отверстие в легких. В результате во время вдоха, когда давление в ней становится отрицательным, воздух начинает засасываться внутрь грудной клетки. И если в норме плевральная полость пустая, то при разгерметизации она очень быстро наполняется воздухом.

Если отверстие в стенке грудной клетки или легком прикрыто кусочком ткани (мышца, кожа, ткань легкого), то воздух во время вдоха попадает в плевральную полость, а во время выдоха не может из нее выйти.

Таким образом, человек с каждым вдохом усилием мышц нагнетает туда все больше и больше воздуха. В конце концов, грудная клетка увеличивается в размерах и становится похожей на бочку, а давление в ней настолько возрастает, что воздух перестает туда попадать даже во время самого сильного и глубокого вдоха. Это состояние и называется напряженным пневмотораксом.

Причины пневмоторакса

Наиболее частой причиной является травма грудной клетки, сопровождающаяся переломами ребер. В наше время эта ситуация обычно возникает во время дорожно-транспортных происшествий: характерно развитие пневмоторакса при рулевой травме, когда автомобильный руль в результате столкновения ломает ребра водителю.

Другая причина, связанная с травмой – это проникающие ранения грудной клетки – ножевые или огнестрельные, а также ранения, полученные при падении на острые выступающие предметы – арматуру, доски, большие гвозди.

У некоторых людей заболевание может возникать и спонтанно. В этом случае имеются врожденные или приобретенные слабые места в легких, где на месте эластичной, прочной ткани находится тонкая и легко рвущаяся.

Это пациенты с легочным туберкулезом, бронхиальной астмой, а также с буллами – шарообразными дефектами развития легочной ткани. В таких случаях сильный кашель или падение на землю могут спровоцировать разрыв легкого и развитие пневмоторакса.

Симптомы

  • Сознание – вначале возбуждение, затем угнетение вплоть до комы;
  • дыхание – одышка, ощущение нехватки воздуха, учащение дыхания;
  • сердце – тахикардия, повышение давление, которое впоследствии сменяется его снижением
  • грудная клетка – увеличивается в размерах со стороны поражения, при постукивании издает коробочный звук. При аускультации травмированной стороны в легких не выслушивается дыхания. Часто наблюдается сильная боль.
  • кожа – бледная, а в дальнейшем с синюшным оттенком. При скоплении воздуха в подкожной клетчатке возникает быстро прогрессирующее утолщение шеи и лица, а сама кожа при пальпации издает звук, напоминающий скрип снега.
Наиболее типичное сочетание симптомов при напряженном пневмотораксе – возбуждение или потеря сознания, сопровождающееся одышкой, внезапным увеличением размеров лица и шеи и ощущением «снежного хруста» при пальпации.

Методы диагностики

Основана на данных анамнеза и клиники, которых, как правило, достаточно для постановки правильного диагноза. Из дополнительных методов «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки: на снимке можно увидеть скопление воздуха и поджатое легкое с пораженной стороны.

Дифференциальная диагностика

Обычно проводится с тромбоэмболией легочной артерии – тяжелым, часто смертельным заболеванием, при котором также наблюдаются изменения сознания, изменение цвета кожи и снижение артериального давления, однако дыхание прослушивается над всей поверхностью легких, нет изменения формы грудной клетки.

Первая помощь при напряженном пневмотораксе

Нужно срочно выпустить воздух из плевральной полости. Для этого необходимо взять толстую иглу (а лучше несколько игл) и проткнуть ими переднюю поверхность грудной клетки.

Место прокола находится следующим образом: от середины ключицы на стороне напряженного пневмоторокса вниз отступают 3-4 см и нащупывают ближайшее ребро, непосредственно под которым и выполняют пункцию. Если помощь оказана правильно, из иглы со свистом начнет выходить воздух, и через некоторое время больному станет легче.

Неотложная помощь должна оказываться как можно раньше, поскольку напряженный пневмоторакс  развивается очень быстро и может привести к смерти в течение 15-30 минут.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Пневмоторакс: симптомы, лечение | EUROLAB

Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость, из-за чего происходит частичный или полный коллапс легкого.

Развитие пневмоторакса спонтанное или вместе с имеющимися болезнями легких, на фоне медицинских процедур или полученных травм. При пневмотораксе нарушается герметичность легкого, что бывает при разрыве кист и булл при диагнозе «булезная эмфизема», несостоятельности культи после резекций, повреждении или отрыве бронха, при травме груди вследствие разрыва или ранения. Травмы груди для развития пневмоторакса могут быть как закрытыми, так и проникающими.

При пневмотораксе в чистом виде скапливается только воздух. Если же П. сочетается с экссудатами, то развиваются другие формы данного патологического состояния, в том числе гемопневмоторакс (когда вместе с воздухом попадет кровь). Для диагностики необходимы данные физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. В большинстве случаев прибегают к дренированию плевральной полости или к аспирации.

В норме давление внутри плевры отрицательное, то есть меньше атмосферного. По этому причине легкое самостоятельно расправляется, когда грудная клетка расширяется. При пневмотораксе через повреждения в грудной клетке или просвет органов средостения воздух попадает в плевральную полость. Давление внутри плевры возрастает, потому расправление легкие затрудняется или становится невозможным.

Виды

По объему коллапса легкого пневмоторакс делят на:

  • малый (менее 25%)
  • средний (от 50% до 75%)
  • тотальный (100%)
  • напряженный (смещается средостение)

Также рассматриваемое патологическое состояние делят на:

  • открытый П. (плевральная полость сообщается с поверхностью грудной клетки, воздух поступает через рану в период выдоха)
  • закрытый П. (воздух в плевральную полость поступает из бронха в период вдоха)
  • клапанный (воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха отверстие в бронхе перекрывается обрывком буллы или куском легкого, воздух не выходит в бронхиальное дерево, всё больше коллабируя с каждым вдохом)

Пневмоторакс по локализации делят на два вида:

  • односторонний
  • двухсторонний (редко)

Гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, подвиды пневмоторакса, проходят с выраженным кардио-пульмональным синдромом, что по проявлениям напоминает дыхательную недостаточность и инфаркт миокарда. Пиопневмоторакс бывает при несостоятельности культи бронха после резекции легкого, прорыве гнойника из легкого, бронхоплевральном свище. Коллапс легкого обеспечивается в таких случаях не только гноем, который скапливается, но и поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у маленьких пациентов, нужно при диагностике отличать от лобарной эмфиземы (при этой болезни отмечается смещение средостения), от диафрагмальной грыжи (присутствуют симптомы непроходимости кишечника). У взрослых пациентов может быть киста легкого огромных размеров, при которой отсутствует интоксикация.

Первичный спонтанный пневмоторакс фиксируют у пациентов, которые не переносили и не имеют на данный момент заболеваний легких. Особенно отмечают худых высоких лиц, которым менее 20 лет. Считается, что процесс является следствием непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл по причине наследственности или курения.

Пневмоторакс зачастую развивается в состоянии покоя, но иногда может проявиться и при нагрузке, когда человек пытается растянуть или достать какие-то объекты. Первичный спонтанный пневмоторакс может также проявиться при полете на большой высоте (когда неравномерно изменяется давление внутри легкого), во время прыжков в воду.

Вторичный спонтанный пневмоторакс фиксируют у людей с болезнями легких. Он вызван зачастую разрывом пузырьков или булл, если у человека тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких; инфекцией Pneumocystis jiroveci у ВИЧ-инфицированных лиц; бывает также при любых паренхиматозных заболеваниях легких, в том числе при муковисцидозе. Прогноз вторичного пневмоторакса считается более серьезным, чем первичного, потому что он бывает у более старших людей, у которых меньший компенсаторный резерв функции легких и сердца.

Менструальный пневмоторакс — редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, который развивается на протяжении 2 суток после начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причина заключается во внутригрудном эндометриозе, предполагают, что также имеет значение миграция эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или эмболизация тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект вследствие отторжения эндометрия.

Травматический пневмоторакс — частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.

Причины

Причиной первичного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл вследствие курения. Частые причины вторичной формы П.:

  • ХОБЛ
  • инфекция Pneumocystis jiroveci
  • бронхиальная астма
  • некротизирующая пневмония
  • муковисцидоз
  • туберкулез легких

Другие причины вторичного пневмоторакса:

  • болезни легких

- гранулематоз из клеток Лангерганса

- идиопатический фиброз легких

- саркоидоз

- лимфангиолейомиоматоз

- рак легкого

  • болезни соединительной ткани

- синдром Элерса-Данло

- анкилозирующий спондилоартрит

- полимиозит

- синдром Марфана

- саркома

- ревматоидный артрит

- туберкулезный склероз

- эндометриоз грудной полости

- системный склероз

Напряженный пневмоторакс

Это патологическое состояние, которое приводит к прогрессирующему повышению внутриплеврального давления до значений выше атмосферного, во время и вдоха, и выдоха, что вызывает коллабирование легкого, смещение средостения и ухудшение венозного притока к сердцу. Воздух поступает в плевральную полость, но не выходит оттуда. Если лечения не будет, сниженный венозный приток вызовет системную гипотензию. Это значит, что сердце и дыхание остановится буквально за несколько минут.

Рассматриваемое состояние бывает у пациентов на искусственной вентиляции легких, у которых положительное давление на выдохе. Редко напряженный пневмоторакс — это осложнение пневмоторакса, когда рана грудной стенки является по сути односторонним клапаном, который не дает воздуху выйти из плевральной полости, но легко запускает его туда.

Ятрогенный пневмоторакс

Этот вид рассматриваемого патологического состояния является следствие вмешательств врачей, в том числе плевроцентеза, трансторакальной игольной аспирации, ИВЛ, установки центрального венозного катетера, сердечно-легочной реанимации.

Симптомы пневмоторакса

Симптоматика коррелирует со степенью коллапса легкого, но всегда является выраженной. Мало выраженная постоянная боль в груди, связанная с кашлем или дыханием. Дыхание учащенно. Если коллапс свыше 25% объема легкого, фиксируют цианотичность кожи лица, одышку, цианоз губ. На стороне пневмоторакса в дыхательном акте отстает грудная клетка. Происходит выбухание межреберных промежутков,  особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе грудная клетка вздута.

Перкуссионные методы отмечают яркий тимпанит при коллапсе до 25%, коробочный звук при пневмотораксе от 25%. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема — резко ослабленное дыхание; при больших объемах — «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы в части случаев проходят без симптомов. В других случаях фиксируют такие признаки:

  • плевритическая боль в грудной клетке
  • одышка
  • беспокойство

Одышка может быть внезапной или с постепенным развитием, что зависит от объема и скорости появления пневмоторакса. Боль может быть похожа на поражения скелетно-мышечной системы, ишемию миокарда, патологию брюшной полости (если иррадирует в живот). Классические физикальные изменения: ослабление дыхания на стороне пневмоторакса, усиление перкуторных звуков, отсутствие голосового дрожания. В случаях значительного П. может быть увеличенная пораженная сторона, трахея существенно смещена в противоположную сторону.

Осложнения

Три основные проблемы, которые нужно учитывать при лечении пневмоторакса:

  • невозможность достижения расправления легкого
  • подсасывание воздуха в плевральную полость
  • ревентиляционный отек пораженного легкого

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит, как правило, через первичный дефект. А в части случаев он подсасывается через место установки плеврального дренажа при негерметизации раны. Чаще данная проблема фиксируется при вторичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно (без лечения) в течение менее 7 дней.

Невозможность повторного расправления легкого связана в основном с персистирующим поступлением воздуха в плевральную полость, с эндобронхиальной обструкцией, неправильным расположением плеврального дренажа. Если легкое полностью не засправилось за неделю, то выполняют такие операции как торакотомия или торакоскопия.

Отек легкого является следствие перерастяжения органа и быстрого расширения после попытки создать отрицательное  давление в плевральной полости после пребывания легкого в коллабированном состоянии на протяжении от 2 суток. Хороший эффект имеет использование мочегонных препаратов, кислородотерапия, поддерживающая терапия сердца и легких.

Диагностика

Для диагностики обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного. Рентгенограмма в случаев патологии обнаруживает отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой, скопление рентгенопрозрачного воздуха. При больших пневмотораксах данный метод обнаруживает и смещение трахеи и средостения с их нормального местоположения.

Размер пневмоторакса (указан выше в процентах) измеряется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Если между легким и грудной стенкой есть спайки, они мешают симметричному коллабированию легкого, потому пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты.

Применяют инструментальные диагностические методы, такие как торакоскопия. Чтобы обнаружить синдром компрессии легкого, нужно сделать пункцию плевральной полости. При напряженном пневмотораксе воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно — воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что можно подтвердить контрольной рентгенограммой.

При гемопневмотораксе и гемотораксе проявляются симптомы экссудативного негнойного плеврита. При повреждениях грудного лимфатического протока проявляется развитие хилоторакса, симптоматика аналогична с таковой при плеврите. А при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость, которая напоминает на вид жировую эмульсию.

Дифференциальную диагностику повреждений проводят с применением рентгенографии. Также обязательно делают плевральную пункцию с лабораторным исследованием экссудата. Диагностический эффект имеет и торакоскопия. Небольшие пневмотораксы выявляются с трудом при использовании рентгенографического методы. Такие же признаки на рентгенограмме имеют кожные складки, эмфизематозные буллы, наложение теней кишечника или желудка на легочные поля.

Лечение

Пневмотораксы вследствие травматических повреждений лечат торакальные хирурги. Человека госпитализируют в специализированные отделения. До выполнения рентгенографии органов грудной клетки проводят кислородотерапию, потому что кислород ускоряет плевральную реабсорбцию воздуха. Терапия рассматриваемой патологии зависит от размера, вида, клиники пневмоторакса.

Первичный спонтанный пневмоторакс размером до 20% без симптомов со стороны дыхательных органов иногда не требует лечения, если он не прогрессирует, что нужно отслеживать рентгенографическим методом. Значительный или симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс нужно эвакуировать при дренировании плевральной полости.

Дренирование совершают, вводя иглу для внутривенных введений малого диаметра или катетера типа свиного хвостика во II межреберье по среднеключичной линии. Катетер нужно соединить с 3-ходовым переходником и шприцем. Воздух собирают в шприц и удаляют. Действие нужно повторить до расправления воздуха или пока не будет «выкачано» четыре литра воздуха. При расправлении легкого катетер удаляют, но в части случаев его оставляют после присоединения одностороннего клапана Геймлиха, таким образом, пациент может передвигаться, пребывая в больнице.

При нерасправлении легкого проводят дренирование плевральной полости. При первичном спонтанном пневмотораксе иногда сначала устанавливают плевральный дренаж, присоединенный к контейнеру с водой. Пациентам нужно донести мысль о том, что нужно прекратить курить, потому что эта вредная привычка является опасным фактором риска пневмоторакса.

При вторичных и травматических пневмотораксах в большинстве случаев нужно дренировать плевральную полость, но часто случаев лечат в амбулаторных условиях. При ятрогенном пневмотораксе с яркой симптоматикой чаще всего делают аспирацию. Напряженный пневмоторакс — это неотложное состояние. Лечение начинают безотлогательно: вводя иглы диаметром 14 или 16 gauge во II межреберье по среднеключичной линии, которая затем соединяется с катетером. Появляется звук воздуха, который выходит под давлением. Это подтверждает правильность диагноза. Экстренную декомпрессию завершают установкой торакостомической трубки, после чего катетер нужно убрать.

Профилактика

Рецидивы наблюдаются на протяжении 3 лет после первого спонтанного пневмоторакса примерно в 50 случаях из 100. Рассматриваемую патологию предотвращают применением видеоторакоскопического хирургического вмешательства, во время которого производятся ушивание булл, плевродез, париетальная плеврэктомия или введение талька. В части больниц на сегодня всё еще выполняют торакотомию. Эти процедуры подходят при отсутствии эффекта дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, при рецидивирующем пневмотораксе или у больных вторичным спонтанным пневмотораксом. После этого повторения патологии случаются только в 5 случаях из 100. При невозможности выполнения торакоскопии можно провести химический плевродез через плевральную дренажную трубку. Эту процедуру считают менее инвазивной.

54. Напряженный пневмоторакс. Патогенез. Тактика оказания помощи.

Представляет наибольшую опасность для жизни пострадавших. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан. При вдохе рана расширяется, края размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. В момент выдоха края раны спадаются, и воздух не успевает выйти наружу. Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при рваных лоскутных ранах легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны прогрессивно нарастает, что приводит к повышению внутригрудного давления. Сдавливается не только поврежденное легкое, но и здоровое, средостение смещается в противоположную сторону, нарушается центральная гемодинамика, вследствие сдавления легких, перегиба и сужения просвета крупных сосудов, расположенных в средостении. Симптомы. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выраженный страх, цианоз, нарастающая одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. Пульс частый при низком АД. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. Аускультативно дыхание не прослушивается, перкуторно коробочный звук на стороне поражения. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

Неотложная помощь. При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция кислорода, сердечно-сосудистые средства. Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара. Квалифицированная помощь. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Самый опасный вид пневмоторакса, требующий неотложной помощи. В плевральной полости скапливается большое количество воздуха, который не имеет выхода наружу, поскольку отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается при выдохе.

Пневмоторакс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

Классификация пневмотораксов.

1. Спонтанный пневмоторакс:

• первичный;

• вторичный.

2. Травматичный

• вследствие проникающего ранения грудной клетки;

• вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

• вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

• вследствие постановки подключичного катетера;

• вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

• вследствие баротравмы.

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

ЭТИОЛОГИЯ.

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

  • Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

  • Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa. При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

ПАТОГЕНЕЗ.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

• Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

• Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

• Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

• Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

• Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

• Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

• Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

• При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

• Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

• Возможно развитие подкожной эмфиземы;

• Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

Лабораторные исследования:

• При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

• Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

• При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

• Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3.

Рентгенография органов грудной клетки.

• Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

• Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

• Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

• Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

• При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

• Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

• Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Компьютерная томография.

• Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

• Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

• КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

  • пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

  • пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели лечения:

  1. Разрешение пневмоторакса.

  2. Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

• наблюдение и кислородотерапия;

• простая аспирация;

• установка дренажной трубки;

• химический плевродез;

• хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

  1. резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

  2. выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

  • отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

  • двусторонний спонтанный пневмоторакс;

  • контралатеральный пневмоторакс;

  • спонтанный гемопневмоторакс;

  • рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

  • пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента:

• После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

• Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

• Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

ПРОГНОЗ.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.


Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...