Поздняя кожная порфирия фото


Поздняя кожная порфирия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Поздняя кожная порфирия – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным образованием порфиринов и их накоплением в коже. При данной форме поражаются кожные покровы, подвергающиеся воздействию солнечного света (фотосенсибилизации). Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной ранимостью, гипертрихозом, образованием пузырей, эрозий и язв. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого содержания порфиринов в плазме, моче и кале. В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза и кровопусканий, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

Общие сведения

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением порфиринового метаболизма (порфирий) и является самой распространенной из них. Средняя частота встречаемости урокопропорфирии составляет 1:10000 человек, а в странах Западной Европы и Южной Африки ‒ 1:1000 и 1:800 человек соответственно. Манифестация ПКП наступает в возрасте 40-50 лет. Болеют преимущественно мужчины, на долю которых приходится 90-93% всех клинических случаев. Данная патология характеризуется хроническим течением с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением длины дня и солнечной активности.

Поздняя кожная порфирия

Причины ПКП

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириноген-декарбоксилазы, что ведет к накоплению порфиринов, в больших концентрациях оказывающих токсическое действие. Порфирины ‒ органические тетрапиррольные соединения, которые синтезируются главным образом в печени и костном мозге и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохрома Р-450 и витамина В12. Сниженная функция уропорфириноген-декарбоксилазы приводит к торможению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может произойти вследствие двух механизмов. Первый – мутация гена А1В18, кодирующего фермент, второй – действие различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент. К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием пероральных контрацептивов, длительный контакт с нефтепродуктами. Наиболее частая причина ПКП у мужчин – алкоголизм и гепатит С, у женщин – гормональные контрацептивы. Более редкими причинами являются ВИЧ-инфекция, саркоидоз, злокачественная опухоль печени и терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наличие наследственной и приобретенной форм – главная отличительная особенность ПКП от других нарушений порфиринового обмена, которые являются только наследственными патологиями.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина. Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток. Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови. Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен. Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями. При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают кожную, кожно-нервную, кожно-висцеральную и смешанную формы. По степени выраженности симптомов разделяют манифестную и латентную ПКП. По этиологическому фактору выделяют следующие виды урокопропорфирии:

  • Наследственная. Развивается вследствие генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириноген-декарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах, плазме.
  • Спорадическая (приобретенная). Наиболее частая разновидность ПКП. Основные причины – алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириноген-декарбоксилазы отмечается только в печени.
  • Паранеопластическая. Возникает в результате развития гепатомы, продуцирующей избыточные количества порфиринов. Отличительной особенностью является поздний дебют (60-70 лет).
  • Псевдо-ПКП. Развивается у больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, т. е. находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не по причине повышенной продукции порфиринов, а их сниженного выведения. Особенности данной формы – нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Симптомы ПКП

Основной орган поражения – кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Усиление пигментации наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, кисти рук). Кожные покровы приобретают различные оттенки – от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнетов. В начале заболевания изменение цвета кожи носит временный характер, исчезающий в зимний период. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной. У некоторых пациентов долгое время это может быть единственным симптомом.

К признакам фоточувствительности относится повышенная ранимость кожи. Отслойка эпидермиса происходит даже при незначительных механических воздействиях. На коже образуются плотные пузыри размером до 1 см с жидкостным содержимым, которое может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Через некоторое время пузыри вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. После заживления эрозий формируются рубцы.

Для латентной ПКП характерны гипертрихоз височно-скуловой области лица, утолщение кожи на задней поверхности шеи с глубокими ромбовидными складками. Больные выглядят старше своих лет из-за появления или усиления морщин на лице. Вегетативно-трофические нарушения включают повышенную потливость, головные боли, нарушения сна, диарею или запор, учащение сердцебиения, усиление сосудистого рисунка на коже верхней части груди за счет пареза поверхностных капилляров (симптом «зарева» или «лимонной кожи»), деформацию ногтей, атрофию мышц кистей рук, предплечий, плечевого пояса.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При данном виде ПКП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей. Инфильтративно-бляшечная, склеродермоподобная и витилигинозная формы имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (чешуйчатая эритема на лице в виде бабочки), диффузной склеродермии (уплотнение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), что становится причиной частых диагностических ошибок.

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: более раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазмы), выраженный гипертрихоз, поражение нетипичных участков кожи – спина, бедра, подошвенная поверхность стоп. Среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются витилигинозная, склеродермоподобная и инфильтративно-бляшечная формы ПКП.

Осложнения

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожных покровов часто осложняются бактериальной инфекцией. В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Основную опасность для жизни представляют заболевания, которые вызывают ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция.

Диагностика

Поздняя кожная порфирия представляет собой междисциплинарную проблему. В ее диагностике принимают участие врачи разных специальностей - дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи, онкологи. Так как в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания она развилась. У пациента необходимо узнать об употреблении алкоголя, приеме оральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С. Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Рутинные лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфичного показателя алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности), снижение уровня альбумина. При циррозе печени в коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. У многих пациентов обнаруживаются положительные маркеры вируса гепатита С.
  • Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча принимает красно-оранжевое или ярко-розовое свечение. При люминесцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и наличие генетической мутации характерно только для наследственной формы заболевания.
  • Инструментальные исследования. Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости) необходимо проводить для исключения злокачественного образования печени, продуцирующего порфирины. Это в первую очередь касается пациентов, у которых симптомы заболевания развились после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать с другими видами порфирий, протекающими с поражением кожных покровов (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и вариегатная порфирии). Также ПКП дифференцируют с дерматологическими (фотодерматозы, вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга), ревматологическими заболеваниями (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью.

Лечение ПКП

Особое внимание при лечении ПКП уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию заболевания. Это подразумевает полный отказ от алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, проведение антиретровирусной терапии, химиотерапии и хирургического удаления злокачественной опухоли печени.

Патогенетическое лечение ПКП включает в себя несколько мероприятий. С целью удаления избытка порфиринов и железа из крови проводятся сеансы флеботомий (кровопусканий) и плазмафереза. В дополнение к этим процедурам, а также при противопоказаниях к ним используют лекарственные средства, связывающие и выводящие порфирины и железо. К ним относятся синтетические противомалярийные препараты из группы аминохинолинов (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, Д-пеницилламин). При применении аминохинолинов очень важно начинать их прием с малых доз. Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся усиленным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения абсорбции порфиринов в желудочно-кишечном тракте назначаются энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожных покровов от солнечного света рекомендуется ношение максимально закрытой одежды, использование солнцезащитных кремов и мазей, содержащих парсол- 1789 или мексомил ‒ вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Обязательна постоянная обработка эрозивных поверхностей кожи антисептическими растворами во избежание инфекционных осложнений.

Прогноз и профилактика

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной в плане течения и прогноза. Серьезные осложнения возникают редко, их причиной в основном являются заболевания или патологии, которые приводят к развитию ПКП. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами). Людям, у кого в семье есть больной наследственной формой ПКП, показано определение активности уропорфириноген-декарбоксилазы и проведение молекулярно-генетической диагностики.

Поздняя кожная порфирия фото — Печень и её здоровье

Порфирия – это группа заболеваний, при которых существует проблема производства гема в организме. Гем используется для производства гемоглобина в красных кровяных клетках. Есть семь различных типов болезни порфирия, которая в большинстве случаев наследуется. Каждый тип обусловлен нехваткой одного из ферментов, контролирующих один из этапов в синтезе гема.

Это означает, что вещества, производимые во время процесса, ведущего к синтезу гема (в том числе порфиринов), могут накапливаться в организме и вызывать симптомы. Важно правильно диагностировать тип этой болезни. Ведь разные типы порфирии могут иметь различные симптомы и по-разному воздействовать на организм.

Симптомы болезни порфирия сильно различаются и могут включать в себя: боль в животе, проблемы с нервной системой, с психическим здоровьем и с кожей. При этой болезни запрещено принимать определенные препараты или алкоголь, поскольку они могут спровоцировать приступ порфирии.

Содержание статьи:

Типы порфирии

Болезнь порфирия – это группа метаболических нарушений, связанных с нарушением синтеза гема. Гем используется для производства красных клеток крови, транспортирующих кислород во все клетки организма. Гем также используется для синтеза ряда белков в организме, необходимых для различных важных функций. Существует сложный процесс в печени и в эритроцитах, обусловливающий синтез гема.

Этот процесс имеет различные этапы, и каждый этап контролируется с помощью специального фермента. На каждом этапе производятся вещества – предшественники гема (порфирины). Есть 7 различных типов порфирии. В каждом типе порфирии отсутствует полностью или частично один из ферментов, который управляет одним из этапов создания гема. Вследствие этого происходит перепроизводство предшественников гема и порфиринов.

Порфирины и другие предшественники гема могут накапливаться в организме и вызывать различные проблемы, связанные с порфирией. Когда порфирины накапливаются в коже, она становится очень чувствительной к солнечному свету, и это вызывает симптомы кожной порфирии. Нарастание других предшественников гема в печени и в других частях тела вызывает симптомы, которые происходят при острых приступах порфирии.

Порфирия – это группа болезней

Порфирии представляют собой группу болезней, каждая из которых названа в честь недостающего фермента. Классифицируют болезнь обычно в соответствии с теми эффектами, которые она оказывает на организм и с характерными симптомами. Симптомы острой порфирии могут варьировать. Наиболее распространенным симптомом является тяжесть в животе (живот болит).

Нервная система также широко затронута и может вызвать такие симптомы, как мышечная слабость и онемение в разных частях тела. Эта болезнь может также вызвать психиатрические проблемы, включая возбуждение, манию, депрессию и галлюцинацию. Острая порфирия включает:

1) острую перемежающуюся порфирию;

2) аминолевулиновой кислоты дегидратазы порфирию (плюмбопорфирия). Кожная порфирия. Этот тип болезни особенно влияет на кожу.

Кожная порфирия включает:

1) позднюю кожную порфирию;

2) эритропоэтическую протопорфирию; врожденную эритропоэтическую порфирию (также известна как болезнь Гюнтера).

Смешанные порфирии. Этот тип болезни может привести к одновременному появлению симптомов острой и кожной порфирии. Поэтому они могут вызвать боль в животе, влияют на кожу и нервную систему, а также могут вызвать психиатрические проблемы. Смешанная порфирия включает: разнообразную порфирию и наследственную корпорфирию.

Причина порфирии – наследственность

Большинство типов этой болезни наследуется. Если вы унаследовали дефектный ген, то у вас может развиться порфирия. Большинство видов порфирии передаются в семьях вследствие аутосомно-доминантного типа наследования. Это означает, что если у вас есть порфирия (неисправный ген), вероятность того, что ваш ребенок унаследует этот дефектный ген и заболеет этой болезнью, составляет 50:50.

Исключением является поздняя кожная порфирия. В этом случае у восприимчивых людей причиной болезни является воздействие определенных лекарств или химических веществ, в том числе оральных контрацептивов и алкоголя. В целом, болезнь порфирия встречается редко. Диагноз может быть не установлен, поскольку симптомы болезни легко спутать с другими заболеваниями.

Поздняя кожная порфирия – это наиболее распространенный тип этой болезни во всем мире (встречается у 1 из 25 000 человек). Примерно у 1 из 75 000 человек может быть острый приступ порфирии. Острая порфирия Наиболее распространенной является острая перемежающаяся порфирия. Однако, смешанная порфирия может вызывать те же симптомы. Аминолевулиновой кислоты дегидратазы порфирия встречается очень редко. При этом типе порфирии симптомы имеют волнообразное течение (в виде атаки).

В промежутках между атаками человек здоров. Частота и тяжесть приступов также широко варьирует между людьми. По оценкам врачей, 75% людей, наследующих ген острой порфирии, никогда не испытывают острый приступ болезни. Приступ этой болезни может быть спровоцирован рядом факторов: лекарствами, курением, алкоголем, наркотиками, эмоциональным расстройством, беременностью, менструацией, травмой, хирургической процедурой, инфекцией. Существуют определенные препараты (в том числе растительные и безрецептурные), которых следует избегать при наличии этого типа болезни.

Что происходит во время острого приступа порфирии?

Наиболее часто первый острый приступ порфирии может развиться в период от позднего подросткового возраста до 40 лет. Приступ может продолжаться в течение одной-двух недель. Чаще всего приступ начинается тревогой, беспокойством и бессонницей (сложности со сном). Также может появиться сильная боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвотой или запором.

Может произойти ускорение сердечного ритма и увеличение артериального давления крови. Моча может стать темного или красного цвета, потому что избыток порфиринов будет выводиться через почки. У некоторых людей может развиться мышечная слабость во время острого приступа болезни. Это может повлиять не только на руки и ноги, но в некоторых случаях и на мышцы грудной клетки (что приводит к дыхательной недостаточности).

Редко может произойти спутанность сознания и судороги; изменение настроения от эйфории до депрессии или появления галлюцинаций. У некоторых людей эти психические проблемы могут сохраняться между приступами порфирии. Редко во время острого приступа может произойти внезапная смерть.

Считается, что она может быть связана с нарушением электрической активности сердца (сердечная аритмия). Диагностика. Анализ мочи покажет, присутствуют ли в ней порфирины и родственные химические вещества. Кроме того, есть более подробные анализы, позволяющие определить конкретный тип болезни.

Для этого нужно провести дальнейший анализ мочи, а иногда даже кала и крови. Интересно, что в период между приступами болезни, уровни порфирина в моче могут быть нормальными. Если у одного члена семьи диагностировали порфирию, другие члены семьи также должны сдать соответствующие анализы.

Лечение острого приступа порфирии

При остром приступе порфирии необходимо обратиться за помощью к врачу. Существуют различные шаги в лечении приступа болезни.

Шаг 1: выявление возможных триггерных факторов позволяет снизить риск приступа болезни. В некоторых случаях прекращение приема принимаемого препарата позволяет остановить острый приступ порфирии.

Шаг 2: симптоматическое лечение. Лечение направлено на борьбу с любыми симптомами, которые могут быть вызваны острым приступом порфирии. Например, при боли в животе могут быть назначены обезболивающие препараты, а при тошноте и рвоте – противорвотные средства. Также могут применяться препараты для лечения аритмии, гипертонии, судорог и т.д.

Шаг 3: тщательный мониторинг за развитием новых симптомов. Важно, чтобы человек с этим типом болезни пристально следил за любыми новыми симптомами (например, мышечной слабостью). Особое внимание должно быть уделено слабости мышц в начале грудной клетки, поскольку при этом может нарушаться дыхание. Если это произойдет, может понадобиться помощь в дыхании с помощью вентилятора.

Шаг 4: лечение, направленное на снижение наращивания уровня порфиринов. Как правило, при остром приступе порфирии назначают препарат аргинат гема. При внутривенном введении этот препарат помогает уменьшить перепроизводство порфиринов.

Лечение аргинатом гема обычно не вызывает никаких проблем, но иногда вызывает воспаление вен вокруг места инъекции. Редко, применение этого препарата может нарушить свертываемость крови. Очень редко возможна аллергическая реакция на введение препарата. Внутривенное введение аргината гема 1 или 2 раза в неделю применяется для лечения некоторых людей для профилактики повторяющихся приступов болезни.

Если аргинат гема не доступен, вводится перорально или внутривенно глюкоза, что также может помочь снизить перепроизводство порфиринов и других предшественников. Это также может помочь остановить приступ болезни. У людей с осложнениями в результате приступов, у которых не эффективны другие методы лечения, успешной является трансплантация печени.

Прогноз для пациентов с острым приступом порфирии

Лишь у небольшой части людей с порфирией бывают повторные острые приступы этой болезни. У некоторых людей с наследственной предрасположенностью никогда не бывает приступов болезни, а у некоторых бывает один или несколько. Острые приступы порфирии могут быть очень тяжелыми, но они редко заканчивается смертельным исходом. Большинство людей с одним или несколькими приступами острой порфирии полностью восстанавливаются.

Эти люди могут вести нормальный образ жизни, но должны избегать возможных триггеров болезни. Редко острый приступ может привести к смерти. У небольшой части людей вследствие повторных острых приступов порфирии может развиться гипертония или хроническая почечная недостаточность; еще реже бывает хроническое повреждение печени.

Кожная порфирия

Этот тип порфирии в основном влияет на кожу, вызывая сыпь и другие проблемы. Избыточные порфирины могут взаимодействовать со светом, вследствие чего кожа становится чувствительной к свету. Существуют различные типы болезни, которые могут производить несколько различных симптомов.

Поздняя кожная порфирия

Это является наиболее распространенный тип кожной порфирии. Характерные для заболевания симптомы можно впервые заметить к 40 годам. Когда ваша кожа подвергается воздействию солнечного света, возникает покраснение и могут появиться волдыри. Кожа становится очень хрупкой и может понадобиться много времени, чтобы вылечить ее поражение.

Может появиться зуд кожи, на некоторых ее участках – гиперпигментация или избыточный рост волос. Чаще всего поражаются участки кожи на лбу, щеках, ушах и тыльной стороне рук, но воздействию солнца может быть затронута вся кожа. У некоторых людей с поздней кожной порфирией может развиться повреждение печени. Поздняя кожная порфирия часто имеет наследственный характер, но у многих людей эта болезнь не имеет семейного анамнеза. У некоторых восприимчивых людей эта болезнь может быть вызвана воздействием некоторых препаратов или химических веществ, в том числе оральных контрацептивов и алкоголя.

Поздняя кожная порфирия может также происходить на фоне уже имеющейся другой болезни (гепатита С, ВИЧ, гемохроматоза, системной красной волчанки, алкогольной болезни печени и хронического активного гепатита). Эта болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Диагностируют позднюю кожную порфирию путем измерения избыточных порфиринов и других предшественников гема в моче, крови и кале.

Лечение поздней кожной порфирии

Поскольку проблемы с кожей могут быть вызваны солнечными лучами, одним из главных методов лечения является защита от воздействия солнечных лучей (одежда, солнцезащитные кремы). Следует исключить алкоголь и препараты (противозачаточные таблетки и т.д.). Препарат хлорохин может быть полезен для лечения этого типа порфирии у некоторых людей. Этот препарат повышает растворимость порфиринов, в результате чего они лучше выводятся с мочой. У некоторых людей с поздней кожной порфирией может накапливаться железо в организме. Избыток железа может быть удален при помощи кровопускания.

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Это очень редкая форма порфирии. Она также известна как болезнь Гюнтера. Симптомы, как правило, заметны еще в детстве. Еще когда ребенок носит подгузники, можно заметить, что его моча приобрела красную окраску. Кожа таких детей чрезвычайно чувствительна к солнечному свету; она может стать красной и покрыться волдырями. Эти пузыри могут лопаться, а на их месте образуются язвы, которые могут легко инфицироваться. Кроме того, после заживления язв образуются иногда серьезные рубцы. У детей с этим типом порфирии может развиться анемия, а их печень может увеличиться в размерах. Возможные методы лечения включают препарат под названием хлорохин, спленэктомию (удаление селезенки), а иногда и пересадку костного мозга.

Эритропоэтическая протопорфирия

Симптомы болезни обычно заметны уже в детстве, но они могут возникать впервые в любом возрасте. Появляется жжение, зуд и покраснение кожи при воздействии солнечных лучей. При этом типе порфирии не образуются волдыри. Порфирины и другие предшественники могут накапливаться в печени и привести к печеночной недостаточности. Также могут образоваться камни в желчном пузыре.

Этот диагноз устанавливают путем измерения уровня предшественников гема в эритроцитах. Может быть полезно лечение каротином, поскольку он повышает толерантность к солнечному свету. Пересадка печени и костного мозга также являются возможными методами лечения. Кожные симптомы возникают примерно у половины людей с разными типами порфирии и около трети людей с наследственной копропорфирией. Кожная сыпь похожа на ту, что при поздней кожной порфирии.

Иногда единственным симптомом этих смешанных типов порфирии является кожная сыпь. Тем не менее, важно узнать точный тип болезни, поскольку лица с острым и смешанным типом порфирии подвергаются риску развития нервно-психических атак.



Источник: GlobalScience.ru

Читайте также

Болезнь порфирия - что это такое, симптомы и лечение

Болезнь порфирия – это целая группа врожденных или приобретенных патологий. Их развитие обусловлено нарушением выработки гема, гемоглобина, всевозможных ферментов. Полностью устранить эту патологию нельзя, однако своевременная врачебная помощь поможет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

Суть патологии

Многих людей волнует вопрос, что такое порфирия. Под этим термином понимают категорию патологий, которые характеризуются нарушением выработки порфиринов. Данные элементы участвуют в синтезе гемоглобина. Болезнь сопровождается дерматозами, пищеварительными нарушениями, нервными и психическими отклонениями, гемолитическими кризами.

Под порфиринами понимают органические элементы, которые являются красными кристаллами. Они вырабатывают печенью. Также синтез веществ происходит и в костном мозге. Цветовая гамма соединений связана с наличием двойной связи в категории пиррола и метила.

Эти элементы принимают участие в образовании гема. Данное вещество формирует гемоглобин, оно отвечает за распространение кислорода и наделяет кровь красным оттенком. В процессе выработки вещества участвует 8 ферментов. При отсутствии минимум одного из них гем скапливается в организме.

Чрезмерное количество порфиринов провоцирует сильную фоточувствительность. Под воздействием ультрафиолетового излучения эритроциты распадаются. Как следствие, порфирины вызывают сосудистый спазм. Именно он и становится причиной признаков порфирии – абдоминальных болей, дефицита мочи, запоров.

Причины

Чаще всего причиной болезни являются генетические отклонения. В такой ситуации под влиянием вредных факторов мутации появляются еще до рождения. В результате малыш появляется на свет с неверным комплексом генов, что впоследствии провоцирует признаки порфирии.

Единственный вариант приобретенной болезни – поздняя кожная порфирия. Ее появление обусловлено токсическим воздействием на организм спиртных напитков, бензина или свинца. Также к провокаторам относят соли тяжелых металлов, продолжительное применение эстрогенов, сложные формы гепатита, барбитураты.

К основным причинам порфирии относятся:

  • Голодание – дефицит углеводов в продуктах питания;
  • Инфекционные заболевания;
  • Чрезмерная инсоляция;
  • Гормональные изменения в организме;
  • Применение медикаментозных средств – провокаторами болезни могут быть средства от аллергии, диуретики, транквилизаторы, антидепрессанты.

Такие факторы имеют значение при развитии поздней кожной формы заболевания, вариегатной или перемежающейся порфирии. Появление эритропоэтических видов патологии с такими факторами никак не связано.

Классификация

По первичной локализации патология может возникать вследствие таких факторов:

  • Нарушение выработки порфиринов в структуре костного мозга – в такой ситуации доминируют внешние симптомы;
  • Нарушение синтеза органических элементов в печени – преобладают такие признаки, как колики, абдоминальные боли, психоз;
  • Смешанное нарушение.

Все симптомы порфирии зависят от разновидности патологии. Существует довольно много разновидностей болезни, каждая из которых обладает определенными особенностями.

Эритропоэтическая порфирия

Болезнь поражает костный мозг и носит врожденный характер. Обычно болезнь развивается в течение первого года жизни. Признаки возникают резко. Прежде всего моча приобретает красный цвет.

Под воздействием солнечных лучей на коже появляются маленькие пузырьки. При инфицировании они трансформируются в гнойные язвенные дефекты. У таких пациентов обычно нет волос и ногтей. В 50 % случаев присутствует слепота.

Даже после терапии это нарушение может провоцировать инвалидизацию пациента и даже стать причиной смерти.

Помимо этого, существует эритропоэтическая протопорфирия. Она тоже носит врожденный характер, однако имеет более легкое течение по сравнению с предыдущей стадией. В более редких случаях диагностируют эритропоэтическую копропорфирию. Она имеет примерно те же симптомы, что протопорфирия.

Острая перемежающаяся порфирия

Под этим термином понимают разновидность болезни печени, которая нередко становится причиной смерти. Это обусловлено сложными неврологическими проявлениями. Главный симптом – острая абдоминальная боль.

Помимо этого, острая перемежающаяся болезнь порфирия часто сопровождается психозом, увеличением давления. Человек может быть парализован или впасть в коматозное состояние. Нередко это приводит к летальному исходу.

Состояние человека с таким диагнозом может существенно ухудшаться под влиянием некоторых лекарств. У женщин признаки усугубляются при беременности. Нередко у близких родственников имеется латентная разновидность болезни.

Вариегатная порфирия

Такая патология тоже имеет генетический характер и сопровождается сильным дискомфортом в животе. Также возникают неврологические симптомы. Иногда появляется недостаточность почек. Приступ порфирии бывает обусловлен применением медикаментозных средств или беременностью.

Поздняя кожная порфирия

Эта разновидность патологии характерна для людей, которые все время контактируют с химическими элементами, употребляют большое количество алкоголя или перенесли гепатит.

Для этого заболевания характерно возникновение кожных нарушений, которые проявляются в виде высокой чувствительности к ультрафиолету.

Нередко болезнь сопровождается проблемами в функционировании печени. Этому заболеванию чаще подвержены мужчины после 40 лет.

Такая форма болезни может иметь разные формы:

  1. Доброкачественная – пузыри появляются исключительно летом. Болезнь имеет сравнительно легкое протекание;
  2. Дистрофическая – образования на поверхности дермы присутствуют до самой осени. Пузыри поражают довольно глубокие слои эпителия. В области язвенных дефектов образуются рубцовые изменения.

Клиническая картина

Признаки патологии могут быть разными – все зависит от формы болезни. Однако чаще всего присутствуют такие симптомы:

  • Явно выраженные боли различного расположения – чаще всего возникают справа;
  • Нарушения стула;
  • Повышение кровяного давления;
  • Увеличение ритма сердца до 160 ударов;
  • Ухудшение тонуса мышечных тканей конечностей;
  • Спазмы в районе шеи, груди, рук и ног, которые возникают в виде приступов;
  • Тошнота и рвота;
  • Уменьшение или полная утрата чувствительности;
  • Нарушение двигательной активности;
  • Слуховые и зрительные галлюцинации;
  • Вялый паралич;
  • Бессонница;
  • Депрессия;
  • Истерические приступы;
  • Чрезмерное беспокойство;
  • Нарушение целостности дермы – даже небольшое воздействие ультрафиолета влечет появление пузырей, наполненных гноем, или язвенных дефектов;
  • Судороги;
  • Нарушение сознания;
  • Окрашивание мочи в розовый цвет;
  • Частичное или полное отсутствие волос и ногтей;
  • Проблемы с двигательной активностью суставов;
  • Пигментация на коже или язвенные дефекты на лице и руках;
  • Кома.

Острая порфирия обладает специфическими признаками. К ним относят следующее:

  1. Чрезмерная светочувствительность – по внешним признакам похожа на ожоговую болезнь;
  2. Быстрый рост волос на голове, повышенная густота бровей и ресниц;
  3. Появление рубцов на коже – в результате искажаются черты лица, деформируются руки;
  4. Разрушение ногтей под воздействием света;
  5. Кровоточивость десен;
  6. Проблемы в работе печени, сердца и сосудов – иногда становятся причиной смерти.

Обычно патология имеет приступообразное течение, она имеет эпизоды обострения и ремиссии. Чаще всего такие особенности сопровождают порфирии костного мозга. В такой ситуации симптомы не зависят от времени года.

Методы диагностики

Чтобы выявить патологию, потребуется помощь дерматолога и генетика. Поставить правильный диагноз можно на основании осмотра и жалоб пациента. Затем врач назначает дополнительные процедуры. К наиболее информативным относят следующее:

  • Рентгенография грудного отдела;
  • Общий анализ крови;
  • Электроэнцефалография;
  • Компьютерная томография;
  • Флуоресцентный анализ мочи;
  • Исследование мочи на содержание порфобилиногена.

Лечение

В арсенале современной медицины нет радикальных методов лечения болезни. Для профилактики симптомов патологии нужно обеспечить надежную защиту от ультрафиолета. При острых приступах человека обязательно госпитализируют. Для лечения порфирии назначают введение таких медикаментов:

  1. Гем аргинат. Врачи рекомендуют придерживаться такой дозировки: 3 мг на 1 кг на 100 мл физраствора. Состав вводят 1-4 суток. Также могут применяться большие объемы глюкозы – 200-500 г в день. Вещество вводят внутривенно. С помощью подобных средств удается уменьшить синтез порфиринов.
  2. β-адреноблокаторы. К ним относят анаприлин, обзидан. Благодаря применению средства удается устранить вегетативные нарушения. Они проявляются в виде увеличения давления, возникновения тахикардии и т.д.
  3. Опиаты. Наркотические вещества используют для борьбы с выраженной болью. Транквилизаторы, анальгин, барбитураты нельзя применять при порфирии, поскольку они способны провоцировать рецидивы.
  4. Витамины группы В, С, Е.
  5. Курсы плазмафереза. Они применяются при отсутствии эффекта от использования вышеуказанных средств. Обычно достаточно проведения 3-4 курсов с перерывом в несколько суток. Плазма крови замещается препаратами альбумина. Также может применяться свежезамороженная плазма.

При появлении поздней кожной порфирии нередко используют делагил. Он обеспечивает связывание порфиринов кожи и выводит их с мочой. Благодаря этому снижается объем данных элементов в структуре дермы.

В отдельных ситуациях применяют сочетание делагила и рибоксина. Такую комбинацию используют 2-3 месяца. Альтернативой этой методики является выведение из организма эритроцитов способом повторных кровопусканий. Такое лечение проводят после оценки содержания белковых элементов и гемоглобина в крови.

Для борьбы с эритропоэтической протопорфирией применяют β-каротин. Это вещество увеличивает переносимость солнечного излучения и помогает справиться с симптомами болезни.

Возможные последствия

Заболевание порфирия относится к категории неизлечимых. Помимо этого, его сложно контролировать. Потому нередко появляются осложнения. К основным последствиям можно отнести следующее:

  • Желчнокаменная болезнь;
  • Недостаточность почек;
  • Кома;
  • Паралич;
  • Дыхательная недостаточность.

Профилактика

Порфирия относится к наследственным болезням, потому специфические меры профилактики отсутствуют. Чтобы уменьшить выраженность симптомов, нужно исключить контакт с провоцирующими факторами.

Потому пациентам рекомендуется соблюдать такие правила:

  • Отказаться от употребления психоактивных элементов и отдельных антибиотиков;
  • Исключить нервно-психические нагрузки;
  • Избегать воздействия солнечного излучения.

Люди с таким диагнозом должны избегать контактов с бензином и иными химическими элементами. Такие вещества нередко провоцируют обострение патологии.

На этапе планирования беременности женщина должна проконсультироваться с врачом-генетиком. Это поможет избежать рождения ребенка с таким диагнозом.

Порфирия – это серьезная патология, которая требует своевременной врачебной помощи. Благодаря ранней диагностике удастся контролировать течение заболевания и вести сравнительно нормальный образ жизни.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Поздняя кожная порфирия | Дерматология в России

Введение

Порфирии - группа редких заболеваний, возникающих в результате врожденной или приобретенной недостаточности ферментов биосинтеза гема и сопровождающихся накоплением промежуточных продуктов порфиринового обмена. Клиническая картина данной группы заболеваний весьма гетерогенна.

Выделяют несколько вариантов повреждения кожи при порфириях: (1) появление буллезных высыпаний на открытых участках кожи, повышенная травмируемость кожных покровов (преимущественно поздняя кожная порфирия), (2) появление боли нейропатического характера, отечности и эритемы на открытых участках кожи (преимущественно острая фототоксическая порфирия) и (3) наиболее редкий вариант — тяжелая мутилирующая порфирия (например, при болезни Гюнтера). [1]

Поздняя кожная порфирия является наиболее распространенным заболеванием из данной группы. В основе патогенеза лежит недостаточность фермента уропорфириноген-декарбоксилазы (UROD). Около 80% случаев заболевания являются приобретенными , в 20% случаев отмечается наследственный характер заболевания, при этом соотношение частоты встречаемости данных вариантов варьирует в зависимости от географической локализации и  этнической группы пациентов.[2]

Классификация

Основываясь на активности уропорфириноген-декарбоксилазы, выделяют 2 основных подтипа поздней кожной порфирии: спорадический или  тип I, при котором активность фермента в эритроцитах близка к норме и измененный фермент обнаруживается исключительно в клетках печени, и семейный или тип II, при котором активность фермента снижена во многих органах и тканях, в эритроцитах уропорфириноген-декарбоксилаза функционирует на 50% от нормы. Около 80% пациентов с поздней кожной порфирией относятся к I типу и не имеют отягощенного семейного анамнеза заболевания. Необходимо отметить, что изолированного нарушения функционирования фермента недостаточно для манифестации заболевания, типичная клиническая картина проявляется лишь при снижении активности уропорфириноген-декарбоксилазы до 20% и ниже от нормы. Как правило, генетически обусловленное повреждение уропорфириноген-декарбоксилазы является фоном, на который наслаивается действие иных провоцирующих факторов, приводящих к критическому снижению  активности фермента и появлению симптомов заболевания.[3]

Патогенез

К основным факторам риска развития заболевания относят злоупотребление алкоголем, курение, перегрузку железом(гемохроматоз), аутоиммунный хронический гепатит(например, при системной красной волчанке), хронический вирусный гепатит С, ВИЧ, прием эстрогенов. Взаимосвязи с приемом лекарственных препаратов и ухудшением течения кожного процесса обнаружено не было, за исключением эстроген-содержащих препаратов, а также препаратов железа.[1]

Химические соединения, имеющие в основе кольцо порфиринов, являются сильными фотосенсибилизаторами и обильно адсорбируют кванты света, особенно в спектре от 398 до 409 нм. Принцип взаимодействия световой энергии с порфирином заключается в том, что его молекула, поглотившая квант, становится свободным радикалом, переходит из обычного в высокоэнергетическое возбужденное состояние, легко окисляет липиды, белки мембран. Повреждение мембраны вызывают изменения функционального состояния клетки или ее гибель. [4]

Накопление уропорфириногена-1 стимулирует синтез коллагена фибробластами дермы и приводит к образованию склеродермоподобных очагов. [5]

Важно отметить особую роль перегрузки железом в патогенезе заболевания. Избыточный уровень железа в гепатоцитах приводит к образованию окисленных форм уропорфириногена, способных дополнительно блокировать активность уропорфириноген-декарбоксилазы.[6]

Клиническая картина 

Спорадическая поздняя кожная порфирия возникает, как правило, у пациентов старше 40 лет, мужчины болеют чаще. Наиболее характерным признаком заболевания является повышенная фоточувствительность кожи. Пациенты часто отмечают болезненность в пределах очагов. Течение заболевания хроническое рецидивирующее, отмечается взаимосвязь обострений с длительным пребыванием на солнце. [3]

Характерными клиническими проявлениями заболевания является возникновение пузырей, повышенной травматизации кожных покровов, нарушение заживления ран. Клинические проявления приурочены к открытым участкам кожи. У большинства пациентов наблюдается поражение кожи тыла кистей, пальцев рук. На месте разрешившихся очагов образуются милиум-подобные кисты.

 Помимо этого, у пациентов часто развивается гипертрихоз, преимущественно в височной области. Достаточно характерным клиническим проявлением заболевания является появление гиперпигментации на открытых участках кожи. В некоторых случаях выраженная гиперпигментация является единственным клиническим проявлением заболевания.

В литературе описаны случаи возникновения склеродермоподобных очагов на открытых участках кожи у пациентов с поздней кожной порфирией. [13] Поражение кожи характеризуется появлением уплотненных желтоватых бляшек с восковидной поверхностью, напоминающих проявления склероатрофического лихена. Очаги возникают преимущественно на открытых участках кожи — кожа лица, околоушная область, задняя поверхность шеи, зона декольте, а также кожа кистей рук. Помимо этого, в литературе описаны случаи возникновения подобных очагов на закрытых участках кожи — в области груди, спины. В пределах длительно существующих очагов может развиваться кальцификация.

В некоторых случаях склеродермоподобные очаги являются единственным проявлением заболевания. Обнаружение заболевания печени, изменение окраски мочи, а также появление более типичных клинических проявлений — буллезных элементов, повышенной травматизации кожи, локализующихся на открытых участках кожи, позволяет поставить правильный диагноз.[5]

По данным литературы, наиболее часто наблюдается повышенная травматизация кожных покровов, а также образование пузырей на тыле кистей — в 80% случаев. При этом гипертрихоз лица встречается в 63,8% случаев, а гиперпигментация — в 42,1% случаев. Склеродермоподобные изменения являются достаточно редкими и наблюдаются лишь в 1,3% случаев. [11] В редких случаях наблюдается поражение глаз в виде эктропиона, некроза склеры, рубцевания роговицы и коньюнктивы. [3]

Диагностика

Заподозрить заболевание клинически можно на основании хронического рецидивирующего течения заболевания, обострения кожного процесса на фоне обильной инсоляции, жалоб на повышенную травматизацию кожных покровов, преимущественной локализации очагов на открытых участках кожи.

При сборе анамнеза важно установить характер течения заболевания, частоту рецидивов, наличие предрасполагающих факторов — злоупотребление алкоголем, курение, наличие вирусного гепатита С. Данные анамнеза дополняются соответствующим лабораторным обследованием: проводится диагностика вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции. Генетическое обследование для выявления мутаций в гене UROD в рутинной клинической практике не проводится. [3]

Одним из ключевых лабораторных признаков поздней кожной порфирии является определение порфиринов мочи и крови — при этом уровень порфиринов мочи повышен, отмечается преобладание уропорфиринов над копропорфиринами (соотношение уропорфирин:копропорфирин составляет 3:1), также повышен уровень порфиринов плазмы. Уровень порфиринов в кале не превышает нормальных значений. [3]

При осмотре в лучах лампы Вуда отмечается характерное корралово-розовое свечение. [12]

У большинства пациентов определяется повышенный уровень сывороточного железа и ферритина. [5]

При гистологическом исследовании обнаруживаются субэпидермальные пузыри с сохраненными дермальными сосочками, вдающимися в полость пузыря. Воспалительная инфильтрация в дерме умеренная либо отсутствует. Обнаруживаются отложения PAS-позитивных эозинофильных гиалиновых масс вокруг стенок сосудов верхней части дермы. Отмечается накопление дегенерированного коллагена IV типа в нижних отделах эпидермиса(«caterpillar bodies»).[7] 

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования печени для исключения цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, страдающих гемохроматозом, инфицированных вирусами гепатита В и С, ВИЧ. [3]

Лечение

Лечение следует начинать с отмены алкоголя, курения, лекарственных препаратов, содержащих эстрогены, железо-содержащие добавки, также необходимо максимально ограничить контакты с гепатотоксичными веществами. - каллен дерматол призн сист з

Помимо этого, противопоказано назначение барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина.[4]

Одним из наиболее важных аспектов лечения пациентов с поздней кожной порфирией является предотвращение проникновения света с длиной волны 408 нм сквозь эпидермис. Важно отметить, что адекватная фотозащита в данном диапазоне обеспечивается далеко не всеми фотозащитными кремами. Наиболее эффективными являются кремы с физическими фильтрами, содержащие оксид цинка или диоксид титана. Пациентам необходимо избегать солнечного света, носить закрытую одежду. [8]

При наличии выраженной перегрузки железом рекомендуется назначение периодических кровопусканий. При этом быстро снижается содержание железа в тканях и временно восстанавливается функция уропорфириноген-декарбоксилазы. Прогрессивное снижение ферритина сыворотки до нормальных значений наблюдается при кровопусканиях объемом до 500 мл. Частота проведения данной процедуры широко варьирует — от 2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц. Интервалы между процедурами подбираются индивидуально, при этом важно поддерживать уровень гемоглобина в крови не менее 100-110 г/л. [9]

Другим вариантом лечения является назначение гидроксихлорохина в низких дозах(100-200 мг, 2-3 раза в неделю). Отношение к данным препаратам неоднозначное, так как более высокие дозы могут приводить к острой гепатотоксичности.[9]   Прием препарата в дозе 0,5 гр/сут вызывает у больных лихорадку, тошноту, рвоту, сопровождается резким повышением экскреции уро-и копропорфиринов с мочой. При этом длительное назначение малых доз препарата (3-6 месяцев и дольше) достаточно эффективно. [4] В случае поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С, положительная динамика кожного процесса отмечается на фоне противовирусной терапии основного заболевания. Важно отметить, что традиционные режимы, включающие препараты интерферона, рибавирин, часто приводят к тяжелым обострениям поздней кожной порфирии. Применение новых препаратов прямого противовирусного действия хорошо переносится пациентами и не сопровождается ухудшением течения поздней кожной порфирии. [10]

Cписок литературы

 1.Dawe R. An overview of the cutaneous porphyrias  F1000Research 2017, 6 (F1000 Faculty Rev) doi: 10.12688/f1000research.10101.1

 2.  Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, et al. The porphyrias. CR Scriver, et al, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York, NY: McGraw-Hill; 1995.

 3.Ashwani K. Singal. Porphyria cutanea tarda: Recent update. Mol Genet Metab. 2019 Jan 18. pii: S1096-7192(18)30579-1. doi: 10.1016/j.ymgme.2019.01.004.

 4. Акимов В.Г. Фотозависимые дерматозы. МИА, 2010 год,176 стр

 5. Ferreli C, Gasparini G, Parodi A, Cozzani E, Rongioletti F, Atzori L. Cutaneous Manifestations of Scleroderma and Scleroderma-Like Disorders: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec;53(3):306-336. doi: 10.1007/s12016-017-8625-4.

 6. Kаkoullis L, Louppides S, Papachristodoulou  E. Porphyrias and photosensitivity: pathophysiology for the clinician. Postgrad Med. 2018 Nov;130(8):673-686. doi: 10.1080/00325481.2018.1533380

7. W. Kempf M. Hantschke, H. Kutzner, W. H.C. Burgdorf. Dermatopathology. Steinkopff Verlag 2008, 304р.

 8. Zohra Z, Shernaz W, Ijaz H, Zarnaz W. A Manual of Dermatology. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2015, 923 p.

 9. Callen JP, Jorizzo JL, Zone JJ, Rosenbach MA, Piette WW. Dermatological signs of systemic disease. Elsevier, 2017, 452 p.

 10. Singal AK, Lakshmi KV, Jampana S, Islan FU, Anderson KE. Hepatitis C Treatment in Patients With Porphyria Cutanea Tarda. Am J Med Sci. 2017 Jun;353(6):523-528. doi: 10.1016/j.amjms.2017.03.007.

 11. Muñoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N, To-Figueras J, Badenas C, Darwich E et al. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: clinical and biochemical features and risk factors in 152 patients. Medicine (Baltimore). 2010 Mar;89(2):69–74.

 12. Callen JP. Hepatitis C Viral Infection and Porphyria Cutanea Tarda. Am J Med Sci. 2017 Jul;354(1):5-6. doi: 10.1016/j.amjms.2017.06.009.

 13. Maureen B Poh-Fitzpatrick, MD. Porphyria Cutanea Tarda.  https://emedicine.medscape.com/article/1103643-overview

Рейтинг:

Средний рейтинг: 4 (2 votes)

Поздняя кожная порфирия - Клинические рекомендации

Встречается,преимущественно,в возрасте от 30 до 50 лет,крайне редко болеют дети.Этнических и гендерных различий нет.Различают спорадическую и семейную формы заболевания.В основе патогенеза заболевания лежит дефицит уропорфириноген - 1 - декарбоксилазы,катализирующей превращение четырех ацетатных групп уропорфириногена в метальные. Недостаточность этого фермента наблюдается как при семейной,так и при спорадической формах поздней кожной порфирии.

Спорадическая форма встречается у большинства больных.Чаще встречается у мужчин принимающих эстрогены при раке предстательной железы и у женщины,принимающие пероральные контрацептивы.К другим провоцирующим факторам относят:

  • длительное и чрезмерное употребление алкоголя
  • прием препаратов железа,порфириногенных средств (гризеофульвина, эстрогенов,антидиабетических препаратов),высокие дозы хлорохина
  • интоксикация свинцом,фтором,марганцем,солями тяжелых металлов,хлорированныыми фенолами,тетрахлордибензодиоксином,гексахлорбензолом
  • перенесенные в прошлом гепатит,малярия
  • сахарный диабет (у 25% больных),гепатит С,ВИЧ инфекция.

Семейная форма.Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Локус гена - 1р34. В гетерозиготном состоянии болезнь проявляется лишь при поражении печени,поэтому неблагоприятная предрасположенность может реализоваться позднее или не реализоваться никогда. У гомозиготных носителей патологического гена болезнь может начаться в детстве.

На открытых участках кожи (лицо,лоб,ушные раковины,шея,тыльная поверхность кистей) локализуются пузыри,микроцисты,пигментные пятна,эрозии и атрофические рубчики.

Пузыри

Обычно пузыри немногочисленные,плотные,округлой или овальной формы,размером до 1 см в диаметре,реже крупнее,с серозным,серозно-геморрагическим или мутным (в случае присоединения вторичной инфекции) содержимым. В последнем случае они покрываются импетигинозными корками,долго не заживают и оставляют после себя рубцы.

Повышенная ранимость кожи

Постоянный и характерный признак поздней кожной порфирии,причем этот симптом может в течение нескольких месяцев оставаться главным клиническим проявлением болезни. Ссадины округлой или продолговатой формы возникают после самых незначительных травм и обычно локализуются на кистях,но их можно наблюдать и на предплечьях,лице и других открытых участках кожного покрова. Эрозии довольно быстро закрываются,оставляя после себя более светлые участки атрофии,которые впоследствии пигментируются

Милиумы

Почти всегда обнаруживаются у длительно болеющих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев,в области лица,ушных раковин,затылка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм,клинически близкие к белым угрям или ретенционным кистам потовых желез,располагаются чаще группами.

Локальный гипертрихоз

Наблюдается преимущественно в височно-скуловых областях. Отмечают также усиление роста ресниц и бровей,а в стадии ремиссии эти признаки могут несколько сглаживаться или даже полностью исчезать.

Дисхромии

В виде коричневатых пигментированных или грязно-серых пятен локализуются на лице и кистях. В сочетании с ахромическими пятнами это создает пеструю картину,напоминающую пойкилодермию или витилиго.

Внутренние органы

Часто встречается гепатомегалия,иногда в сочетании со спленомегалией. Нередко отмечается анемия различной степени выраженности,повышенное содержание железа в сыворотке крови и нарушение толерантности к глюкозе. Повышенный уровень сахара в крови у больных порфирией встречается значительно чаще,чем в популяции.

Клинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость проявлений болезни от уровня инсоляции,локализация на открытых участках кожного покрова,легкая ранимость кожи,потемнение мочи во время обострения дерматоза) и количественное определение порфиринов позволяют обосновать диагноз поздней кожной порфирии. При лабораторном исследовании выявляется характерное преобладание в моче уропорфирина над копропорфирином,отсутствие порфиринов в эритроцитах и умеренное их содержание в сыворотке крови.

  • повышение концентрации железа в плазме (до 50%)
  • увеличение концентрации уропорфирина (60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
  • увеличение концентрации изокопропорфирина III и 7 карбоксипорфирина в кале.
  • уровни 8 аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.

Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфирию от вариегатной порфирии,для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.

При осмотре лампой Вуда моча больного дает оранжево-красное свечение,вызванное повышенным уровнем уропорфирина.Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты

Гистологическое исследование - субэпидермальные пузыри с неровным,фестончатым дном,утолщение стенки сосудов,бедный клетками воспалительный инфильтрат. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы,вокруг сосудов.

  • Лечение следует начинать с полного исключения алкоголя,а также с защиты от солнечных лучей. Кроме того,больным противопоказано назначение эстрогенов,барбитуратов,сульфаниламидов,гризеофульвина,препаратов железа и других медикаментозных средств,обладающих порфириногенным дейс гвием.
  • Массивные кровопускания до 250-500 мл/нед,затем ежемесячно в течение 3-6 мес снижают уровень железа и содержание порфиринов в крови,однако незначительно влияют на длительность ремиссии.
  • Хорошие результаты получены при лечении дефероксамином (десфералом) ,образующим комплексные соединения с железом. Десферал вводят по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней.
  • Синтетические противомалярийные препараты назначаются по 125 мг хлорохина или 100 мг гидроксихлорохина два раза в неделю в течение 3-6 мес и больше. Механизм действия антималярийных препаратов основан на их способности образовывать с порфиринами водорастворимые комплексы,что облегчает их выведение с мочой.
  • Антиоксиданты витамин Е (а-токоферол) по 50 мг 2 раза в сутки или бетакаротен (5-каротин) по 5-10 мг 3 раза в суткиспособствуют снижению активности свободнорадикальных процессов в организме больных.
  • Наружно используют эпителизирующие (солкосерил и др.) и фотозащитные кремы.

Прогноз и профилактика

Больным противопоказана работа на производствах,связанных с контактом с бензином и другими нефтепродуктами,тяжелыми металлами постоянным пребыванием вне помещения. Рекомендуется ношение рациональной одежды,прикрывающей открытые солнцу участки кожи,применение фотозащитных средств,антиоксидантов (а-токоферол по 50 мг/сут,5-каротин по 10-15 мг/сут) в качестве противорецидивного лечения,2 раза в год,начиная с конца февраля-начала марта,двумя двухнедельными курсами с недельным перерывом и второй раз - в августе

Поздняя кожная порфирия - Porphyria cutanea tarda

Поздняя кожная порфирия ( РСТ ) является наиболее распространенным подтипом порфирии . Болезнь названа , потому что это Порфирий , который часто представляет с кожными проявлениями позже в жизни. Результаты расстройства от низких уровней фермента , ответственного за пятый шаг в гем производства. Гем является жизненно важной молекулой для всех органов тела. Это является компонентом гемоглобина , молекула , которая несет кислород в крови.

Hepatoerythropoietic порфирии была описана как гомозиготная форма позднего кожной порфирии, хотя он также может быть вызван , если две различных мутации происходят в том же локусе.

Признаки и симптомы

Поздние кожная порфирия (обычно называемый РСТ) признана наиболее распространенный подтип порфировидных заболеваний.

Заболевание характеризуется онихолизисом и вздутиями кожи в тех областях , которые получают более высокие уровни воздействия солнечного света. Основная причина этого расстройства является дефицитом уропорфириногена декарбоксилазы (UROD), цитозольного фермент , который является шагом в ферментативном пути , который ведет к синтезу гема. В то время как недостаток этого фермента является непосредственной причиной приводит к этим расстройством, существует целый ряд как генетических и экологических факторов риска, связанных с РСТ.

Как правило, пациенты , которые в конечном итоге с диагнозом РСТ первым обращаются за лечением после разработки photosensitivities в виде волдырей и эрозий на широко открытые участки кожи . Это, как правило , наблюдается в лицо, руки, предплечья и голени. Она лечит медленно и с рубцеванием . Хотя волдыри являются наиболее распространенными кожи проявления РСТ, другие кожные проявления , такие как гиперпигментация (как будто они получают загар) и гипертрихоз ( в основном на верхней части щек) также происходят. РСТ является хроническим заболеванием, с внешними симптомами часто ослабевать и повторяющиеся в результате целого ряда факторов. В дополнение к симптоматическим проявлением болезни в коже, хронические печеночные проблемы чрезвычайно распространены у пациентов с спорадической формой РСТ. Они включают фиброз печени (рубцевание печени), цирроз печени , и воспаление . Тем не менее, проблемы с печенью менее распространены у пациентов с наследственной формой болезни . Кроме того, пациенты часто аннулирует вина-красного цвета мочи с повышенной концентрацией uroporphyrin I из - за их ферментативного дефицита.

Витамин недостатки, минеральные и ферментные

Некоторые витамины и минералы недостатки часто встречаются у людей с поздней кожной порфирией. Наиболее часто упоминаемыми недостатки являются те из бета-каротина , ретинола, витамина А и витамина С. Бета-каротин необходим для синтеза витамина А и витамин А необходим для синтеза ретинол. Отсутствие ретинол-связывающий белок происходит из - за отсутствия ретинола , которое требуется , чтобы вызвать его производство.

Разрушающему воздействию порфиринов, взаимодействующих с железом, поглощая фотоны затем выделяют активные формы кислорода является механизмом действия, что приводит к тому, зуд, болезненных волдырей, которые являются общими с РСТ. Эти активные формы кислорода, которые образуются взаимодействуют и исчерпывают антиоксидантов в коже, в первую очередь бета-каротин, витамин Е и витамин С. добавкам из этих трех витаминов было показано, чтобы уменьшить эти окислительные эффекты и потенциально уменьшить тяжесть блистер формирование. Ни один витамин из этих трех не будет препятствовать разрушающему воздействию окисленных порфиринов, в частности uroporphyrins и копропорфиринов, но все три работают вместе синергически способны нейтрализовать их вредное воздействие.

причина

генетика

Реакция катализируется UROD

Унаследованные мутации в УБОД гена причиной около 20% случаев (остальные 80% случаев не имеют мутации в UROD, и классифицируются как спорадические). УБОД делает фермент , названный уропорфириноген III декарбоксилазы , который является критическим для химического процесса , что приводит к производству гема. Активность этого фермента, как правило , уменьшается на 50% во всех тканях у людей с наследственной формой заболевания.

Негенетических факторы , такие как злоупотребление алкоголем , избыток железа и других перечисленных выше , может увеличить спрос на гем и ферментов , необходимых , чтобы сделать гема. Сочетание этого повышенного спроса и снижению активности уропорфириноген декарбоксилазы разрушает производство гема и позволяет побочные продукты процесса накапливаться в организме, вызывая признаки и симптомы поздней кожной порфирией.

HFE ген делает белка , который помогает клетке регулирует всасывание железа из желудочно - кишечного тракта и в клетки тела. Некоторые мутации в HFE гена вызывает гемохроматоз (ая перегрузка железо расстройства ). Люди , которые имеют эти мутации, также подвержены повышенному риску развития Поздняя кожная порфирия.

В 20% случаях , где унаследованные поздний кожная порфирия, оно наследуется по аутосомно - доминантному рисунку, что означает одну копии измененного гена является достаточной для уменьшения активности фермента и вызывают признаки и симптомы заболевания.

Другой

В то время как наследственные недостатки в уропорфириноген декарбоксилазы часто приводят к развитию РСТ, существует целый ряд факторов риска , которые могут вызывать и усугубить симптомы этого заболевания. Одним из наиболее распространенных факторов риска наблюдается инфекция с гепатитом C вирус. Один обзор сборника исследований РСТ отметил гепатит С в 50% зарегистрированных случаев РСТ. Дополнительные факторы риска включают злоупотребление алкоголя, избыток железо (от добавок железа, а также приготовление пищи на чугунной сковородке) и подверженность воздействие хлорированных циклических углеводородов и Agent Orange .

Это может быть паранеопластическое явлением .

Обострение факторов

  • Алкоголь
  • эстроген
  • Железо
  • Вирус гепатита С

патогенез

Поздняя кожная порфирия в первую очередь вызвано уропорфириноген декарбоксилазы дефицита (UROD). Уропорфириноген декарбоксилазы встречается в природе в виде гомодимера двух субъединиц. Он принимает участие в пятом этапе в синтезе гема пути, и является активным в цитозоле. Это преобразование приводит к ферментативной coproporphyrinogen III в качестве основного продукта. Это достигается путем удаления по часовой стрелке из четырех карбоксильных групп , присутствующих в циклической молекуле уропорфириногена III. Таким образом, недостаток этого фермента приводит к тому , вышеупомянутому накоплению уропорфириногена и Hepta-карбоновой porphyrinogen , и в меньшей степени , гекс-карбоновой porphyrinogen и пент-карбоновая porphyrinogen в моче, что может быть полезны в диагностике этого расстройства.

Дерматологические симптомы РСТ , которые включают образование волдырей и повреждения на солнце открытые участки кожи вызваны накоплением порфиринов соединений ( в частности , уропорфириноген) , близких к поверхности кожи , которые были окисленных свободными радикалами или солнечного света. Окисленные порфирины инициации дегрануляции дермальных тучных клеток , которые высвобождают протеазы , которые катаболизировать окружающие белки. Это начинает клеточный цикл положительной обратной связи , которая соответствует описанию типа 4 гиперчувствительности замедленного типа реакции. Полученные волдыри поэтому появляются не сразу, но начинают проявляться через 2-3 дня после пребывания на солнце. Из - за высокой конъюгированной структуры порфиринов , связанных с чередованием одинарных и двойных углеродных связей, эти соединения обладают темно - фиолетового цвета, что приводит к изменению цвета , наблюдаемой в коже. Избыточное потребление алкоголя снижает гепсидин производство , что приводит к увеличению всасывания железа из кишечника и увеличение окислительного стресса. Этот окислительный стресс затем приводит к ингибированию уропорфириноген декарбоксилазы, создавая избыток уропорфириноген III , который окисляется от относительно безвредных porphyrinogens в их восстановленной форме порфиринов. Концентрированные случаи окислительного стресса (алкоголь, физической травмы, психологический стресс и т.д.) вызывают печень кровоизлияния этих порфиринов в кровоток , где они затем восприимчивы к окислению. Сильной ассоциации РСТ с вирусом гепатита С, не вполне понятны. Исследования показали, что цитопатический эффект вируса на гепатоциты может привести к высвобождению свободного железа. Это железо может нарушить активность цитохрома P450, высвобождая активированные формы кислорода. Они могут окислить уропорфириноген УБОДА подложки, что может привести к ингибированию UROD и привести к недостаточной активности этого ключевого фермента.

Избыточное злоупотребление алкоголем часто связано как с индуцирования PCT и усугубляя существовавшие ранее диагноз заболевания. Считаются, чтобы сделать это, вызывая окислительное повреждение клеток печени, что приводит к окисленным видам уропорфириногена, которые ингибируют активность печеночной UROD. Он также чувствовали, чтобы увеличить поглощение железа в клетках печени, что приводит к дальнейшему окислению уропорфириногена выделения активированных форм кислорода. Кроме того, воздействие хлорированных циклических углеводородов может привести к дефициту активности уропорфириногена декарбоксилазы, вызывая накопление избыточного уропорфириногена. Кроме того, спирт, как было показано, повышают активность дельта-аминолевулиновой кислоты синтетазы (ALA-синтетазы), крыс ограничения скорости ферментативной шаг в синтезе гема в митохондриях, в. Таким образом, потребление алкоголя может увеличить производство уропорфириногена, обострение симптомов у пациентов с поздним кожной порфирией.

диагностика

Хотя наиболее распространенным симптомом РСТ является появление поражений кожи и вздутий, их внешний вид не в одиночку привести к окончательному диагнозу. Лабораторные испытания будут обычно показывают высокие уровни уропорфириногена в моче, клинический упоминается как uroporphyrinogenuria. Кроме того, тестирование на общих факторов риска , таких как гепатит С и гемохроматоза настоятельно советуем, так как их высокая распространенность у пациентов с РСТ может потребоваться дополнительное лечение. Если клиническое появление РСТ присутствует, но лаборатории отрицательны, необходимо серьезно рассмотреть диагноз pseudoporphyria .

классификация

Некоторые источники делят РСТЫ на два типа: спорадический и семейный. Другие источники включают в себя третий тип, но это менее распространено.

Тип OMIM Описание
Тип I ( "спорадический") 176090 Тип I Поздняя кожная порфирия, спорадические формы, свидетельствует дефицит UROD, что наблюдается только в клетках печени и нигде в теле. Генетически эти люди не будут проявлять недостатка в гене UROD, хотя и другие генетические факторы, такие как дефицит HFE (в результате гемохроматоза и накопление железа в печени), как полагают, играют ключевую роль. Как правило, у этих людей, множество факторов риска, таких как злоупотребление алкоголем и гепатит С сговорились привести к клиническому проявлению РСТ.
Тип II ( "семейный") 176100 Пациенты, экспонирование II типа РСТ имеют определенный дефицит в гене UROD, прошел вниз по аутосомно-доминантному типу. Обладатели этого недостатка гетерозиготные для гена UROD. Они не показывают полное отсутствие функциональной уропорфириноген декарбоксилазы, только недостающую форму фермента, который отмечен снижением превращения уропорфириногена в coproporphyrinogen. Таким образом, выражение уропорфириноген декарбоксилазы будет снижено по всему телу этих людей, в то время как он изолирован на печень в I типа пациентов. Хотя этот генетический дефицит главное различие между Type I и Type II РСТ, факторы риска упоминалось ранее часто наблюдаются у пациентов с II типа РСТ. В самом деле, многие люди, которые обладают геном дефицитный UROD часто идут всю свою жизнь, не имея клинические проявления симптомов РСТ.
Тип III - Не менее распространенным является тип III, который ничем не отличается от типа I, поскольку пациенты обладают нормальные гены UROD. Несмотря на это, тип III РСТ наблюдается в более чем одного члена семьи, что указывает на генетический компонент, не связанный с выражением уропорфириноген декарбоксилазы.

В одном исследовании использовали 74% как для обрезания UROD деятельности, с теми пациентами под этим номером классифицируется как тип II, и те, выше классифицируются как тип III, если существует семейная история, и типа I, если там не было.

Генетические варианты , связанные с гемохроматоз наблюдались у пациентов РСТ, которые могут помочь объяснить унаследованной РСТ , не связанный с UROD.

лечение

Поскольку РСТ является хроническим заболеванием, всеобъемлющее управление заболеванием является наиболее эффективным средством лечения. В первую очередь, это является ключевым фактором , что пациенты с диагнозом избегайте РСТ потребления алкоголя, добавки железа, чрезмерное воздействие солнечного света (особенно летом), а также эстрогена и хлорированных циклических углеводородов, все из которых потенциально может усугубить расстройство. Кроме того, управление избытка железа (из - за общности гемохроматоза у больных РСТ) может быть достигнуто за счет кровопускание , в результате чего кровь систематически осушенных от пациента. Было обнаружено , пограничное дефицит железа , чтобы иметь защитные влияют путем ограничения синтеза гема. В отсутствие железа, которое должно быть включено в порфирина , образованной в последней стадии синтеза, мРНК эритроидного 5-aminolevulinate - синтазы (АЛАС-2) блокируется путем присоединения железного реагирующих элемента (ИРЭ) связывания цитозольный белок и транскрипция этого ключевого фермента ингибируются.

Низкие дозы противомалярийных могут быть использованы. Перорально заглатывание хлорохин полностью всасывается в кишечнике и преимущественно сконцентрирован в печени, селезенке и почках. Они работают путем удаления избытка порфиринов из печени с помощью увеличения скорости экскреции пути формирования координационного комплекса с железным центром порфирина, а также внутримолекулярную водородная связи между боковым пропионатом цепью порфирина и протонированным атомом хинуклидином азотом либо алкалоид , В связи с наличием атома хлора, весь комплекс более растворим в воде позволяя почки предпочтительно удалить его из потока крови и изгнать его через мочеиспускание. Следует отметить , что лечение хлорохина может вызвать Порфирий атаки в течение первых нескольких месяцев лечения в связи с массовой мобилизацией порфиринов из печени в кровоток. Полная ремиссия можно увидеть в течение 6-12 месяцев , так как каждая доза противомалярийных может удалить только конечное количество порфиринов и там , как правило , несколько десятилетий накопления будут очищены. Первоначально, более высокие дозы были использованы для лечения этого заболевания , но не больше не рекомендуется из - за токсичности печени. Наконец, из - за сильной ассоциации между РСТ и гепатитом С, лечение гепатита С (если он присутствует) является жизненно важным для эффективного лечения РСТ. Хлорохин , гидроксихлорохин , и кровопускание , как правило , используются в стратегии управления.

эпидемиология

Поздняя кожная порфирия имеет распространенность оценивается приблизительно 1 в 10000. Оценкам , 80% случаев порфирии кожная Tarda спорадические. Точная частота не ясно , потому что многие люди с условием никогда не испытывают симптомов и те , которые часто диагностируются с чем - либо , начиная от идиопатического фотодерматита и сезонной аллергии на ульи.

Общество и культура

Поздняя кожная порфирия участвует в происхождении вампиров мифов. Это происходит потому, что люди с этим заболеванием, как правило, избегать солнца из-за светочувствительности (и, следовательно, имеют молодой цвет лица и бледность) и требуют крови. Гипертрихоз (т.е. полный шевелюра) будет также дать молодой вид.

Поздняя кожная порфирия это название песни рок - группы AFI на своем четвертом альбоме Black Sails в Sunset , опубликованном 18 мая 1999 года.

Рекомендации

внешняя ссылка

причины, симптомы, диагностика и лечение

Порфирии ‒ большая группа наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением биосинтеза гема и накоплением его токсичных метаболитов. Клинические проявления крайне разнообразны – от светочувствительности и кожных высыпаний до болей в животе, полного паралича и острых психозов. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических тестов, специальных лабораторных методов определения порфиринов и их предшественников в моче и кале, оценки активности ферментов в крови. Лечение заключается в мероприятиях, направленных на снижение образования токсических метаболитов, их выведение из крови, проведении симптоматической терапии и хирургических вмешательств.

Общие сведения

Порфирии (от греч. «porphyreis» - пурпурный) – ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, в результате чего в организме накапливаются порфирины или их токсичные предшественники. Патологии данной группы встречаются относительно редко ‒ от 7 до 12 случаев на 100 000 человек. Отдельные нозологии имеют свою эндемичность. Так, распространенность поздней кожной порфирии в странах Южной Африки составляет 1:800, острой перемежающейся порфирии в Швеции ‒ 1:1000, вариегатной порфирии в Южной Африке ‒ 1:3000. У большинства порфирий нет гендерных различий, кроме поздней кожной формы (чаще страдают мужчины) и острой интермиттирующей (чаще болеют женщины).

Порфирия

Причины порфирий

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий выступают генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в биосинтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается вследствие заболеваний печени (алкогольный гепатит, вирусный гепатит С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами. Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синтезирование гема протекает в 8 последовательных этапов, за каждый отвечает свой фермент, кодируемый определенным геном. Для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Гем представляет собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. Наибольшее количество гема образуется в печени и костном мозге. В печени гем входит в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и обезвреживании различных ксенобиотиков. В костном мозге гем используется для образования гемоглобина. Результатом сниженной активности ферментов является торможение синтеза гема на определенном уровне, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Помимо генетической мутации, для развития острых порфирий необходимо воздействие провоцирующих факторов, стимулирующих выработку порфиринов. Такими факторами являются голодание, длительная инсоляция, стрессы, алкоголь, инфекции, интоксикация тяжелыми металлами (ртуть, свинец), лекарственные средства, подвергающиеся метаболизму системой цитохрома P-450 (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антиконвульсанты, оральные контрацептивы, седативные средства). Особую роль играют колебания женских половых гормонов во время менструаций или беременности. У женщин месячные являются наиболее частым провоцирующим фактором, а беременность ассоциируется с тяжелым течением заболевания.

Патогенез

В результате неполноценности ферментов, участвующих в образовании гема, и действия провоцирующих факторов происходит увеличение концентрации его токсичных продуктов обмена. Для хронических порфирий характерно накопление протопорфирина, копропорфирина и упопорфирина. При острых формах возрастает количество порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Порфирины накапливаются в коже и под действием ультрафиолетового излучения (солнечного света) запускают процесс перекисного окисления липидов, вызывая деструкцию и гибель клеток кожи. Копропорфирин и протопорфирин усиливают пигментацию кожи и ускоряют рост волос (гипертрихоз). Плохо растворимый в воде протопорфирин откладывается в клетках печени, закупоривает портальные тракты и желчные протоки. Отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к их ускоренному разрушению в селезенке (гемолиз). Предшественники порфиринов (ДАЛК и порфобилиноген), накапливаясь в нервной ткани, вызывают демиелинизацию и аксональную дегенерацию нервных волокон.

Классификация

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность. Наиболее целесообразно выделять следующие виды порфирий:

  • Эритропоэтические. К ним относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП). Основной клинический признак – поражение участков кожи, которые подвергаются воздействию прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Данные патологии являются наиболее тяжелыми и имеют самый высокий процент летальности.
  • Острые печеночные. Сюда включены острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП). Острые порфирии характеризуются приступообразным течением. Преимущественно страдает нервная система. При ВП и НКП также встречаются признаки фотосенсибилизации.
  • Хронические печеночные. К ним относят позднюю кожную порфирию (ПКП), которая имеет наследственную и приобретенную формы. Это наиболее благоприятный вид порфирии.

Симптомы порфирий

Спектр клинических проявлений очень широк. Порфирии могут протекать в виде острых атак или хронически. Различия наблюдаются также в возрасте дебюта заболевания. Так, эритропоэтические порфирии манифестируют уже в дошкольном детстве (3-5 лет), острые порфирии - после полового созревания (14-16 лет), а спорадическая (приобретенная) форма ПКП - после 40 лет.

При острых порфириях развиваются сильные боли в животе, задержка стула, учащение сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого). Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью по всему телу, снижением чувствительности, прогрессирующей мышечной слабостью, иногда достигающей полного паралича, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожность, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации).

При поздней кожной форме возникает гиперпигментация участков кожи, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света (лицо, шея, ушные раковины, верхняя часть груди, кисти рук). Кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Также характерны гипертрихоз лобно-височной области лица, фотосенсибилизация, проявляющаяся повышенной ранимостью кожи и образованием пузырей с жидкостным содержимым. После вскрытия пузырей формируются эрозии. На местах разрешения эрозий образуются атрофические рубцы.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются более выраженные признаки светочувствительности, чем при ПКП (ранимость, пузыри, эрозии). При длительном нахождении на свету появляется покраснение и сильное жжение кожи. Обширные эрозии оставляют после себя грубые рубцы на лице, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры суставов, что значительно затрудняет их движения. Моча становится красной или розовой, а зубы окрашиваются в красно-коричневый цвет (эритродонтия). Из-за увеличенной селезенки могут появиться тяжесть или ноющие боли в левом подреберье. Специфический признак ЭПП – утолщение, огрубение и уплотнение кожи вокруг рта и глаз, на крыльях и спинке носа, на тыльных поверхностях кистей.

Осложнения

Диагностика

При подозрении на порфирию пациента направляют к врачу-гематологу. При постановке диагноза учитывается наличие заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, менструации, беременность). Лабораторная диагностика порфирий следующая:

  • Клинико-биохимические анализы. При болезни Гюнтера в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки гемолиза (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и сывороточного железа), увеличение печеночных трансаминаз. У больных с острыми порфириями отмечается снижение уровня глюкозы и натрия, при ПКП - увеличение сывороточного железа и ферритина. Также у 80% с ПКП выявляются положительные маркеры вируса гепатита С.
  • Специфические исследования. Для диагностики острых порфирий широко используется скрининговая проба Эрлиха (при смешивании специального реактива с мочой она окрашивается в красный цвет). Для ОПП характерно повышение ДАЛК и порфобилиногена в моче, для ВП - протопорфирина в кале, для НКП – копропорфирина в кале и моче. При ПКП в моче увеличено содержание уропорфирина, в кале – копропорфирина. При ЭПП наблюдается высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах и кале, при ВЭП - уропорфирина в моче, кале и эритроцитах. При люминесцентной микроскопии плазма дает красное флуоресцирование при ПКП и эритропоэтических порфириях.

Также для подтверждения диагноза проводится определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме - порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Заключительным этапом диагностики является молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты. Данные исследования особенно эффективны для распознавания асимптомных форм порфирий.

Эритропоэтические порфирии дифференцируют с дерматологическими заболеваниями (буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой), с гематологическими патологиями, протекающими со спленомегалией (лейкозами, лимфомами, аутоиммунными гемолитическими анемиями) с болезнями почек. ПКП дифференцируют с заболеваниями печени, гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью. Острые порфирии следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью в животе, неврологическими и психиатрическими патологиями.

Лечение порфирий

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение ПКП возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов. Способы лечения зависят от вида порфирий:

  • Острые. Для подавления образования порфобилиногена и ДАЛК применяют гем-аргинат, производные АТФ (аденил, рибоксин) и большие дозы глюкозы с дальнейшим переходом на высокоуглеводную диету. Для купирования вегетативной симптоматики используют октреотид, для ускорения восстановления миелина в нервных волокнах - витамины группы В. При менструалозависимых атаках эффективна овариосупрессивная терапия. С этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
  • Эритропоэтические. Данные порфирии очень плохо поддаются терапии. Основное лечение – это защита кожных покровов от солнечного света (окна со стеклом, не пропускающим ультрафиолет, закрытая одежда, фотозащитные кремы, прием бета-каротина). Необходимо обрабатывать эрозии антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений. При выраженном гемолизе показана спленэктомия. В некоторых случаях болезни Гюнтера эффективной оказывается трансплантация костного мозга. При ЭПП дополнительно назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин) и антицирротическая терапия.
  • ПКП. С целью удаления порфиринов и избытка железа проводят плазмаферез и флеботомию (кровопускания). При противопоказаниях к данным процедурам назначаются аминохинолиновые (хлорохин) и комплексообразующие (дефероксамин) препараты. Для уменьшения всасывания порфиринов в желудочно-кишечном тракте применяют энтеросорбенты (активированный уголь). Также используются солнцезащитные кремы. При наличии гепатита С необходима противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев порфирии являются тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. При эритропоэтических формах продолжительность жизни составляет около 30 лет, смерть наступает от интеркуррентных инфекций. ЭПП часто приводит к циррозу печени. При атаках острых порфирий летальный исход наблюдается в 15-20%, основная причина смерти – паралич дыхательных мышц. При ПКП прогноз благоприятный, тяжелых осложнений не происходит. Для предупреждения рецидивов рекомендуется избегать провоцирующих факторов – инфекций, голодания, стрессов, длительной инсоляции, употребления алкоголя и определенных лекарственных средств. Людям, у которых в семье есть больной порфирией, необходимо определять активность ферментов цикла синтеза гема и проводить ДНК-диагностику для выявления генетических мутаций.

Поздняя кожная порфирия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Причины поздней кожной порфирии

Поздняя кожная порфирия (РСТ) является результатом генетически обусловленного дефицита декарбоксилазы уропорфириногена. Порфирины накапливаются в печени и транспортируются в кожу, где они и являются причиной повышенной светочувствительности. Снижение активности UPGD на 50 % у гетерозиготных пациентов недостаточно для появления клинических симптомов поздней кожной порфирии. Для их появления должны присутствовать другие факторы нарушения энзиматической активности. Железо играет при этом ключевую роль, вероятно, способствуя генерации свободных радикалов кислорода, которые ингибируют UPGD посредством оксигенации их субстрата; таким образом, гемохроматоз является выраженным фактором риска. Употребление алкоголя, эстрогенов и хроническая вирусная инфекция, вероятно, также влияют на патогенетические пути развития этой формы порфирии, способствуя увеличению активности ионов железа в ткани печени. Различные лекарственные препараты, способные запустить пусковой механизм развития острой порфирии, не являются триггерами для поздней кожной порфирии.

Заболевания печени часто встречаются при поздней кожной порфирии и являются следствием частичной аккумуляции порфирина, развития инфекционного гепатита С, сопутствующего гемосидероза или злоупотребления алкоголем. Цирроз встречается менее чем у 35 % пациентов, а гепатоцеллюлярная карцинома - у 7-24 % (более характерна для мужчин среднего возраста).

Две известные формы заболевания, тип 1 и тип 2, имеют схожее начало, быстрое развитие, одинаковую симптоматику и одно и то же лечение. Другие, менее часто встречающиеся формы, также имеют место. Частота их встречаемости примерно 1/10000.

При типе 1 поздней кожной порфирии (спорадическом) развивающийся дефицит декарбоксилазы ограничен печенью. Обычно этот тип проявляется клинически в среднем возрасте или позже.

При типе 2 поздней кожной порфирии (семейном) развивающийся дефицит декарбоксилазы - наследственный, передающийся поаутосомно-доминантному типу, с ограниченной пенетрантностью. Дефицит развивается во всех клетках, включая эритроциты. Клинические проявления его наблюдаются раньше, чем при типе 1, иногда с детского возраста.

Вторичные РСТ-подобные состояния (псевдопорфирия) могут иметь место при использовании некоторых фотосенсибилизирующих медикаментов (например, фуросемида, тетрациклинов, пентаноевой кислоты, сульфаниламидных препаратов, некоторых НПВП). Из-за плохого выведения порфиринов почками некоторые пациенты попадают на хронический гемодиализ, и у них развивается патология кожи, похожая на позднюю кожную порфирию (псевдопорфирия конечной стадии хронической почечной недостаточности).

Поздняя кожная порфирия

Порфирии представляют собой аномалии в механизме синтеза гемов.

Ферментная недостаточность в ходе этого механизма приводит к повышенному образованию промежуточных метаболических форм (порфириногенов), что как раз предшествует специфическому ферментному дефекту.

Каждый тип порфирии характеризуется специфической ферментной недостаточностью и определенными клиническими признаками.

История

Болеют чаще всего мужчины и женщины среднего возраста и молодые женщины, принимающие внутрь противозачаточные препараты.

Семейная поздняя кожная порфирия наследуется по аутосомно-доминантному типу. «Спорадическая» поздняя кожная порфирия может быть аутосомно-рецессивным признаком.

Распространенность заболевания в Северной Америке оценивается в 1 случай на 25 000 населения.

Более чем в 80% случаев имеется ассоциация с алкоголем и эстрогенами.

Клиническая картина

Ранние изменения включают эритему, отек и везикулы.

На открытых воздействию солнца участках, таких как лицо и шея, тыльная поверхность кистей и предплечья, образуются пузыри.

Пузыри вскрываются, оставляя эрозии и язвы, которые заживают с образованием рубцов.

■ На участках кистей, где ранее были пузыри, образуются мелкие субэпидермальные кератиновые кисты.

■ К хроническим изменениям относятся гипертрихоз лица, в частности на висках и коже вокруг глаз.

■ На лице, шее и кистях развивается гиперпигментация.

Склеротические изменения и повышенная хрупкость кожи на щеках, задней поверхности шеи, ушах и пальцах напоминают картину склеродермии.

Другие признаки

■ Заболевание печени возникает в ассоциации с злоупотреблением этанолом, эстрогенами, ароматическими углеводородами; доброкачественными, злокачественными или метастазирующими опухолями; хронической почечной недостаточностью во время диализа; саркоидозом, инфекцией гепатита С, гепатита В и ВИЧ-инфекцией.

Лабораторная диагностика

Гистопатологически подтверждается наличие субэпидермального пузыря и утолщения эндотелия поверхностных сосудов кожи.

■ С помощью прямой иммунофлуоресценции обнаруживаются отложения иммуноглобулина G, иммуноглобулина М и комплемента СЗ вокруг сосудов в сосочковом слое дермы.

Анализ кала показывает повышение уровня копропорфиринов.

Проводится количественный анализ порфиринов в кале, моче и эритроцитах.

Моча, собранная в течение 24 ч, содержит уропорфирин в соотношении 4:1 с долей копропорфирина.

Моча может иметь красно-коричневую окраску — так называемая «портвейновая» моча — из-за высоких уровней порфиринового

пигмента, под лампой Вуда она светится ярко-розовым светом.

Проводятся тесты, с помощью которых оценивают функцию печени и почек, исследования на содержание железа, тесты на ВИЧ, а также серологические исследования на вирусный гепатит.

Рекомендуется компьютерная томография или УЗИ печени с целью исключения опухоли.

Клинические признаки в порядке частоты, образование пузырей на участках, открытых воздействию солнца, гипертрихоз лица, гиперпигментация и скперодермические изменения.

Дифференциальный диагноз

Псевдопорфирия (обычно вследствие воздействия нестероидных противовоспалительных средств, клинически неотличима от поздней кожной порфирии).

Исследования на порфирин дают отрицательный результат.

Вариегатная порфирия (кожные признаки поздней кожной порфирии сосуществуют с болями в животе и нейропсихиатрическими симптомами острой перемежающейся порфирии).

Острая перемежающаяся порфирия (кожные признаки отсутствуют).

Протопорфирин и копропорфирин присутствуют в кале.

Во время приступов уровни уаминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче повышены.

Течение и прогноз

Поздняя кожная порфирия в ассоциации со злоупотреблением алкоголем имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению, если не лечить алкогольную зависимость.

Лечение

Полный отказ от алкоголя и воздействия других гепатотоксинов приводит к полному клиническому регрессу пузырей и устранению хрупкости кожи в течение от 2 мес. до 2 лет.

Понижение уровня железа путем флеботомии является методом выбора.

При этом уменьшаются запасы железа в печени и наступает ремиссия продолжительностью в несколько лет.

Одну единицу объема крови удаляют каждые 2—4 недели, пока уровень гемоглобина

не упадет до 10 мг/дл или пока уровень железа в сыворотке не упадет до 50 мг/дл.

■ Среднее количество единиц объема крови, необходимых для ремиссии, колеблется между 8 и 14.

■ Также может назначаться хлорохин в очень низких дозах.

■ Хлорохин вызывает высвобождение уропор- фирина печени, который затем быстро очищается плазмой и выводится с мочой.

■ Слишком быстрое высвобождение порфиринов может серьезно повлиять на функцию печени.

■ Полный химический и клиническии ответ происходил при назначении 125 мгхлорохи- на 2 раза в день в течение 8—18 мес.

■ Ремиссия у большинства пациентов продолжалась более 4 лет.

■ Измерение уровня уропорфирина в плазме является эффективным способом контроля за прогрессированием заболевания у пациентов с поздней кожной порфирией.

■ Лечение следует продолжать, пока уровень уропорфирина в плазме не упадет ниже 10 ммоль/л.

■ Комбинированное лечение кровопусканиями и хлорохином приводит к ремиссии в среднем через 3,5 мес.

Для достижения ремиссии при лечении только хлорохином необходимо 10,2 мес.

■ Для ремиссии при лечении только флеботомией необходимо 12,5 мес.

Следует применять солнцезащитные средства, которые содержат parsol 1789 (например, «Ombrelle»), блокирующие ультрафиолет А.

■ Физические блокаторы солнечного света, содержащие двуокись титана, умеренно эффективны.

Поздняя кожная порфирия. После воздействия солнца образовались пузыри на невоспаленном основании.

Поздняя кожная порфирия. Классическая картина с эрозиями, везикулами и пузырями, локализованными на тыльной стороне кистей.

Мелкие белые субэпидермальные кератиновые кисты образуются в процессе заживления и носят перманентный характер.


Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...

Информация, размещенная на сайте, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно лечить диагностированные заболевания. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения продуктов, рекомендованного врачом.


Copyright medrox.ru © 2015- Карта сайта, XML.