Спонтанный пневмоторакс причины возникновения


Спонтанный пневмоторакс - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Спонтанный пневмоторакс

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

  • заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы)
  • инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.
  • интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита)
  • злокачественных новообразований (саркомы, рака легких).

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

  • частичный (малый, средний). При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2.
  • тотальный. При тотальном пневмотораксе легкое спадается более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

  • Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.
  • Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.
  • Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Первостепенное значение в диагностике отводится:

  • Лучевым методам. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.
  • Лечебно-диагностической торакоскопии. Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

КТ ОГК. Спонтанный малый пневмоторакс вследствие разрыва буллы.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Пневмоторакс — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015; проверки требуют 40 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015; проверки требуют 40 правок.

Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Оно может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз в некоторых случаях может быть поставлен при физикальном обследовании, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя при отсутствии лечения в остановку сердца; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно, и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или при возникновении тяжёлых симптомов воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа Бюлау, вводимого для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка неэффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса, могут быть использованы различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких к грудной стенке).

  1. По связи с окружающей средой различают:
    • Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
    • Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.
    • Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например, при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме, либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом легком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.

Также пневмоторакс может возникнуть при иглотерапии[2].

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Лабораторные исследования

  • При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.
  • Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
  • При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.
  • Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.

Рентгенография органов грудной клетки

  • Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного).
  • Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.
  • Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
  • Около 10-20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пнемоторакса количество жидкости может увеличиваться.
  • При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев.
  • Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
  • Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких — ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
  • Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.
  • Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ.
  • КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).
  • Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
  • Одышка;
  • Слезотечение;
  • Учащённое дыхание;
  • Приступы сухого кашля;
  • Учащённое сердцебиение;
  • Чувство панического страха;
  • Бледность кожных покровов;

Первая помощь[править | править код]

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, необходимо наложить стерильную повязку на открытую рану грудной клетки.

Квалифицированная помощь[править | править код]

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Открытый пневмоторакс требует первоначальной торакотомии или торакоскопии, ревизии органов плевральной полости, устранения повреждений легочной паренхимы, а затем дренирования плевральной полости и ушивания последней.

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли легкого и плевродеза (химического, физического) для недопущения возникновения пневмоторакса

Рекомендованная для пневмоторакса профилактика включает в себя:

  • Своевременное лечение заболевания лёгких;
  • Предотвращение травм грудной клетки;
  • Профилактика повторных пневмотораксов;

Заболевание встречается у всех видов. Различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. У лошадей встречается только двусторонний. Наиболее частой причиной являются проникающие ранения грудной клетки. У крупного рогатого скота причиной может быть прокол диафрагмы со стороны сетки инородным телом. При возникновении заболевания у животных развиваются прогрессирующая одышка, признаки асфиксии, усиленный сердечный толчок. Перкуссией грудной клетки устанавливается коробочный звук, а при осложнении плевритом-в нижней половине легочного поля тупой звук с горизонтальной верхней границей, выше которой перкуторный звук тимпанический или коробочный.[3]

Спонтанный пневмоторакс - причины, симптомы, диагностика, лечение

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в плевральной полости, вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс не связанн с механическим (травматическим или ятрогенным) повреждением грудной клетки или легких.

Он чаще встречается у мужчин астеничного телосложения в возрасте от 20 до 40 лет. Курение многократно увеличивает риск развития пневмоторакса.

При разрыве легочной ткани уже через 4-5 часов отмечается и нарастает воспалительная реакция, характеризующаяся гиперемией и отеком плевры, серозным экссудатом. В дальнейшем количество экссудата увеличивается, может присоединяться геморрагический или инфекционный компонент. Легкое сдавливается воздухом и жидкостью, коллабируется, участвующий в газообмене объем альвеол уменьшается. На поверхности плевры выпадает фибрин, который в дальнейшем прорастает грануляциями и трансформируется в соединительную ткань. Фиброзное перерождение фибрина фиксирует легкое в поджатом состоянии, не давая ему расправляться.

Классификация и причины

  • Первичный спонтанный пневмоторакс – явной причины выявить не удается. Однако при дальнейшем обследовании нередко у таких пациентов обнаруживаются субплеврально расположенные буллы. Эти образования формируются вследствие дегенеративных изменений в перегородках между альвеолами, с последующим их разрушением и слиянием. Буллы в легких представляют собой небольшие тонкостенные полые образования, заполненные воздухом и не участвующие в газообмене по причине атрофии альвеол. Именно такие воздушные мешки подвержены спонтанному разрыву с последующим выходом воздуха в плевральную полость.
  • Вторичный спонтанный пневмоторакс – является осложнением легочных заболеваний, к которым относятся туберкулез, саркоидоз и рак легкого, пневмонии (пневмоцистная, абсцедирующая), ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, хронический бронхит с частыми обострениями, абсцесс легкого (с формированием пиопневмоторакса). Спонтанный пневмоторакс может развиться при поражении легких на фоне таких заболеваний, как гранулематоз Вегенера, болезнь Бехтерева, синдром Марфана, саркоидоз Бека, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозит, прогерия, дефицит α1- антитрипсина, некоторых других патологических состояниях.

К исключительно редким случаям относятся менструальный – у женщин в первые два дня менструации при наличии грудного эндометриоза, и неонатальный спонтанный пневмоторакс, встречающийся чаще у мальчиков и связанный с трудностями расправления легочной ткани, ОРДС.

По степени коллапса легкого в зависимости от первоначального объема

  • Частичный: малый – до 1\3 и средний – до 1\2 V
  • Тотальный, или большой – более 1\2 V

По степени компенсации функций дыхания и кровообращения

  • Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%
  • Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке
  • Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 2\3 и более от нормальных показателей.

Симптомы пневмоторакса

Клинические проявления спонтанного пневмоторакса развиваются внезапно, часто не фоне полного благополучия, нередко после предшествующей физической нагрузки или приступа кашля. К основным симптомам относятся резкая боль в грудной клетке и одышка. Боли от умеренных до выраженных, могут иррадиировать в шею, надключичное пространство, поясничную область на стороне поражения. Усиление болевых ощущений отмечается при глубоком вдохе и кашле. Больные нередко принимают вынужденное положение полусидя или лежа на больном боку, облегчающее состояние.

Дыхание частое, поверхностное. Выраженная одышка сопровождается акроцианозом, тахикардией, обморочным состоянием. Непостоянным симптомом является сухой кашель. Спонтанный пневмоторакс часто сопровождается чувством страха, беспокойством больных. Состояние пациентов при вторичном пневмотораксе тяжелее и зависит от течения основного заболевания. Кроме того, спонтанный пневмоторакс может осложнятся кровотечением (гемопневмоторакс) или истечением гноя (пиопневмоторакс) в плевральную полость.

Как правило, такие симптомы, как боли и одышка уменьшаются к концу первых суток.

Диагностика пневмоторакса

Основана на жалобах, анамнезе и данных объективного осмотра.

При осмотре может обращать на себя внимание отстающая в акте дыхания заинтересованная половина грудной клетки. При перкуссии на пораженной стороне отмечается тимпанический звук, при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхания. Иногда, на здоровой стороне можно выслушать коробочный перкуторный звук из-за викарного (заместительного) увеличения объема интактного легкого. При развитии подкожной эмфиземы крепитация в области грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Инструментальные методы исследования помогают выявить наличие свободного газа в плевральной полости, наличие и количество экссудата, смещение органов средостения, наличие патологических изменений в легких, степень их спадения. С этой целью применяют рентгеноскопию и рентгенографию, КТ и МРТ. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является инвазивный метод исследования – торакоскопия, которая также помогает провести биопсию.

Осложнения спонтанного пневмоторакса

  • напряженный спонтанный пневмоторакс;
  • клапанный спонтанный пневмоторакс;
  • гемопневмоторакс, иногда до 1.5л и более с развитием геморрагического шока;
  • пиопневмоторакс;
  • эмпиема плевры;
  • реактивный плеврит

Лечение спонтанного пневмоторакса

Необходимо как можно раннее удаление воздуха из плевральной полости, способное привести к расправлению легкого. С этой целью выполняют пункцию и дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии, при необходимости с дальнейшим осуществлением активной аспирации.

Одновременно проводят мероприятия по улучшению бронхиальной проходимости, что способствует полному расправлению легких и препятствует развитию инфекционных осложнений. Больным показано проведение оксигенотерапии, ингаляции с муколитиками, дыхательная гимнастика, в некоторых случаях – санационная бронхоскопия.

Активную хирургическую тактику применяют при отсутствии положительной динамики на 4-5 день от начала пневмоторакса. Может использоваться химический плевродез, рассечение спаек, диатермокоагуляция булл, иссечение свищей.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе выполняют оперативные вмешательства: от краевой резекции легкого – до пульмонэктомии.

Прогноз

В неосложненных случаях выздоровление наступает на 7-10 день при условии своевременной и адекватной помощи. При вторичном спонтанном пневмотораксе состояние пациентов значительно более серьезное и обусловливается тяжестью и характером основного заболевания. 

 medlibera.ru

Спонтанный пневмоторакс: причины, симптомы и лечение

Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, для которого характерно нарушение структурной целостности плевры и проникновение воздуха в плевральную полость без видимой на то причины. Причины развития первичной и вторичной разновидности спонтанного пневмоторакса будут отличаться. В первом случае недуг диагностируется у совершенно здорового человека, а во втором формируется на фоне широкого спектра лёгочных патологий.

Заболевание имеет яркую симптоматику, среди которой острая боль в грудной клетке, нарушение сердечного ритма, одышка, изменения со стороны кожного покрова, а также необходимость принять вынужденное положение.

Поставить правильный диагноз и выяснить источник болезни пульмонолог может только на основании результатов инструментальных диагностических процедур. Лечение во всех случаях предусматривает врачебное вмешательство, в частности проведение дренирования и открытой операции.

В международной классификации заболеваний подобная патология представлена несколькими значениями, которые отличаются по форме её протекания. Код МКБ-10 – J93.0 – J 93.1.

Этиология

Специалисты из области пульмонологии понимают под спонтанным пневмотораксом недуг лёгких идиопатического или самопроизвольного характера. Это означает, что болезнь не связана с травмированием лёгкого, диагностическими манипуляциями или врачебным вмешательством.

Первичный спонтанный пневмоторакс наиболее часто поражает людей, которые:

  • имеют субплеврально локализованную эмфизематозную буллу – выявляется она при помощи торакотомии и выступает в качестве причинного фактора в 75% ситуаций;
  • обладают определённым типом телосложения. Клиницистами установлено, что в подавляющем большинстве случаев патология возникает у худощавых и высоких людей. Тем не менее это вовсе не означает, что у лиц иного конституционального строения недуг не развивается;
  • на протяжении многих лет увлекаются вредными привычками, а именно выкуриванием сигарет. Курение увеличивает вероятность развития пневмоторакса у здорового человека до 20 раз;
  • относятся к мужскому полу – у мужчин болезнь выявляется в несколько раз чаще, нежели у женщин;
  • составляют трудоспособную возрастную категорию.

Вторичный спонтанный пневмоторакс имеет под собой патологическую основу, отчего спектр этиологических факторов представлен такими заболеваниями:

Наиболее редкими причинами спонтанного пневмоторакса выступают:

  • грудной эндометриоз – формируется у молодых представительниц женского пола в первые несколько суток протекания менструации. Недугу наиболее часто подвержены представительницы женского пола возрастом от 30 до 40 лет;
  • прорыв абсцесса в плевральную полость.

Пневмотораксом могут заболеть даже новорождённые малыши, однако это происходит крайне редко, лишь в 2% случаев. Зачастую происходит это из-за:

  • нарушения процесса послеродового расправления лёгкого;
  • разрыва тканей лёгкого, что может произойти на фоне осуществления искусственной вентиляции лёгких;
  • врождённых аномалий развития лёгочной ткани – при этом у малышей обнаруживаются кисты или буллы;
  • респираторного дистресс-синдрома.

Механизм развития спонтанного пневмоторакса

Классификация

По причине возникновения различают:

  • первичный спонтанный пневмоторакс – считается таковым тогда, когда пусковым фактором не послужила лёгочная патология;
  • вторичный спонтанный пневмоторакс – возникает из-за протекания болезней лёгких или иных органов, составляющих дыхательную систему.

Разделение по уровню коллабирования лёгкого делит патологию на такие формы:

  • частичную – в свою очередь, делится на малую и среднюю. В первом случае наблюдается спадение лёгкого на одну треть от первоначального объёма, а во втором – наполовину;
  • тотальную – спадение происходит больше, чем наполовину в сравнении с начальными размерами лёгкого.

Ещё одна классификация подразделяет недуг на:

  • закрытый спонтанный пневмоторакс;
  • открытый спонтанный пневмоторакс – отличается присутствием сообщения между полостью плевры и просветом бронха. Через некоторое время дефект закрывается фибрином, из-за чего происходит формирование пневмоторакса закрытого типа;
  • напряжённый пневмоторакс – является таковым, когда возникает длительное давление в плевральной полости, при этом воздух попадает в неё, но не выходит.

Помимо этого, существует несколько фаз протекания, отличающихся патологическими нарушениями:

  • стойкая компенсация – развивается при пневмотораксе малого или среднего объёма. Признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности полностью отсутствуют;
  • неустойчивая компенсация – соответствует тяжёлому коллабированию лёгкого, что вызывает появление наиболее характерной симптоматики – нарушения ЧСС и одышки;
  • декомпенсация или недостаточная компенсация – отличается ярким выражением симптомов и одышкой, развивающейся в состоянии покоя.

Наиболее редкие разновидности недуга представлены:

  • пиопневмотораксом;
  • менструальным пневмотораксом;
  • неонатальным пневмотораксом.

Также выделяют варианты течения недуга – типичное и стёртое, осложнённое и неосложненное.

Симптоматика

Симптоматическая картина диктуется вариантом течения болезни. Например, первичный спонтанный пневмоторакс формируется в полном покое, без каких-либо предшествующих факторов. Основным симптомом выступает болевой синдром, который носит резкий и интенсивный характер, а локализуется со стороны поражённого лёгкого. Помимо этого, он дополняется:

  • сильной одышкой;
  • кашлем, при котором в значительной мере усиливаются болевые ощущения;
  • иррадиация болезненности на руку с поражённой стороны, шею, живот и поясницу;
  • кратковременные приступы потери сознания;
  • беспричинное чувство страха и тревоги;
  • вынужденное положение тела – полусидя или полулежа на больном боку;
  • бледность кожи;
  • нарушение ЧСС;
  • увеличение объёмов вен на шее;
  • нарастание подкожной эмфиземы;
  • нарушение процесса дыхания и чувство нехватки воздуха – такие признаки возникают только на фоне физической нагрузки.

Примечательно то, что через сутки после появления, вышеуказанные симптомы спонтанного пневмоторакса самостоятельно проходят, однако это вовсе не означает, что человек избавился от болезни.

Клинические проявления вторичного спонтанного пневмоторакса отличаются лишь интенсивностью своего проявления. Они выражаются намного ярче, а также могут сопровождаться признаками базовой болезни, вызвавшей подобное осложнение.

В любом случае необходимо оказание неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе. Срочные доврачебные мероприятия имеют такой алгоритм:

  • вызов бригады скорой помощи;
  • обеспечение наиболее удобного положения пострадавшему – полусидя с опорой для спины или лёжа так, чтобы голова была выше нижней половины тела;
  • удаление тесной одежды и поясного ремня;
  • снабжение помещения, где находится больной, свежим воздухом.

Диагностика

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Правильный диагноз можно поставить только на основании снимков и данных инструментальных обследований пациента, однако перед их осуществлением пульмонологу необходимо обязательно выполнить ряд мер первичной диагностики, которые включают в себя:

  • изучение истории болезни – это поможет отличить вторичный пневмоторакс от первичной формы недуга;
  • ознакомление с жизненным анамнезом больного;
  • тщательный физикальный осмотр, направленный на пальпацию и перкуссию грудной клетки, прослушивание пациента при помощи фонендоскопа и измерение ЧСС;
  • опрос пострадавшего – для составления полной симптоматической картины течения подобного заболевания.

Наиболее эффективными, в плане диагностики спонтанного пневмоторакса, выступают следующие процедуры:

  • рентгенография грудной клетки;
  • КТ и МРТ лёгких;
  • рентгеноскопия грудины;
  • торакоскопия – может установить причину развития болезни. Наиболее часто развивается спонтанный пневмоторакс при туберкулёзе и онкологии;
  • биопсия.

Лабораторные исследования не имеют диагностической ценности.

Дифференцировать недуг нужно от грыжи диафрагмального отдела пищевода и гигантской бронхолёгочной кисты.

Лечение

Основу терапии недуга составляет ранняя эвакуация воздуха из полости плевры и расправление лёгкого. Добиться этого можно путём:

  • пункции или дренирования;
  • бронхоальвеолярного лаважа;
  • трахеальной аспирации;
  • лечебной бронхоскопии.

В дополнение к вышеуказанным манипуляциям лечение спонтанного пневмоторакса может включать в себя:

  • осуществление ингаляций с такими медикаментами, как муколитики и бронхолитики;
  • дыхательную гимнастику;
  • оксигенотерапию.

Если на протяжении пяти дней не произойдёт расправление поражённого лёгкого, то обращаются к открытой операции. Для лечения спонтанного пневмоторакса применяют:

  • торакоскопическую диатермокоагуляцию спаек, свищей и булл;
  • химический плевродез;
  • атипичное краевое иссечение лёгкого;
  • лобэктомию и пневмоэктомию.

Многих больных интересует вопрос – можно ли заниматься спортом после операбельного лечения? Ответ клинициста в любом случае будет отрицательным. В некоторых случаях допускаются лишь лёгкие виды спорта.

Возможные осложнения

Если не заниматься своевременным устранением заболевания, то существует высокая вероятность развития таких осложнений спонтанного пневмоторакса:

Осложнения выражаются примерно в 5%, однако нередко приводят к летальному исходу.

Профилактика и прогноз

Специфических профилактических мероприятий, предупреждающих развитие такой болезни, не существует. Людям необходимо лишь:

  • полностью отказаться от пагубных пристрастий;
  • заниматься ранним выявлением и устранением патологий, которые могут осложниться спонтанным пневмотораксом;
  • регулярно проходить полный медицинский осмотр с посещением всех клиницистов.

Благоприятным прогнозом обладает первичная форма заболевания – достичь расправления лёгкого можно минимальными инвазивными методами. Вторичный тип склонен к рецидивам, которые наблюдаются примерно у каждого второго пациента с подобным диагнозом.

причины, симптомы, первая помощь и лечение

Пневмоторакс — опаснейшее для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Острая патология часто сопровождает ранения грудной клетки, включая огнестрел и ДТП, а также может возникнуть по причине заболевания легкого или как осложнение некоторых медицинских манипуляций.

Пневмоторакс грудной клетки несложно заподозрить без инструментального обследования. Знание симптомов состояния поможет безотлагательному обращению за квалифицированной помощью и сохранению человеческой жизни.

Пневмоторакс — что это такое?

Немного анатомии. Легкие покрыты плеврой, состоящей из двух листков. В плевральной полости отсутствует воздух, поэтому давление в ней отрицательное. Именно этот факт обуславливает работу легких: расправление во время вдоха и спадение при выдохе.

Пневмоторакс — это патологическое попадание воздуха в плевральную полость вследствие ее разгерметизации по причине внешней травмы, легочной болезни и других причин.

При этом нарастает внутриплевральное давление, препятствуя расправлению легких на вдохе. Частично или полностью спавшееся легкое выключается из процесса дыхания, нарушается кровообращение.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Причины возникновения и виды пневмоторакса

попадание воздуха в плевральную полость, фото 2

В зависимости провоцирующего фактора разделяют следующие виды пневмоторакса:

  • Травматический

Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи).

Основная причина спонтанного пневмоторакса — разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.

Однако данное заболевание регистрируется у большинства здоровых людей, особенно после 40 лет. Также спонтанный разрыв внутреннего листка плевры и легкого возникает при врожденно развившейся слабости плевры, кавернозном туберкулезе, абсцессе/гангрене легкого.

Повреждение легкого с развитием пневмоторакса нередко является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).

  • Искусственный

К намеренному созданию пневмоторакса прибегают при распространенном туберкулезе легких и для проведения диагностической торакоскопии.

Также пневмоторакс определяют следующие показатели:

  • по степени поражения дыхательной системы — односторонний и двухсторонний;
  • в зависимости от степени спадения легкого: малый или ограниченный — из дыхания выключено меньше 1/3 легкого, средний — 1/3 — 1/2, тотальный — более половины легкого;
  • по характеру поступления воздуха в плевру: закрытый — объем воздуха, поступивший однажды, не увеличивается, открытый — имеется прямое сообщение полости плевры с окружающей средой, а объем поступающего воздуха постоянно увеличивается до полного спадения легкого, самый опасный напряженный (клапанный) пневмоторакс — формируется клапан, пропускающий воздух в направлении окружающая среда — плевральная полость и закрывающий его выход;
  • в зависимости от осложняющий последствий — осложненный и неосложненный.

Спонтанный пневмоторакс

Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:

  • резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
  • генетическая слабость плевры — разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
  • врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина — провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.

Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:

  • повреждение дыхательных путей — муковисцидоз, хроническая обструкция легких, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
  • соединительнотканные болезни, поразившие легкие — саркоидоз, пневмосклероз, лимфангиолейомиоматоз;
  • инфекции — абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
  • системные заболевания, протекающие с поражением легких — системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
  • онкопатология легких.

Симптомы пневмоторакса

Развитие пневмоторакса всегда внезапное, тяжесть симптомов зависит от степени спадения легкого и наличия осложнений.

6 основных признаков пневмоторакса:

  1. Проблемы с дыханием — сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным.
  2. Боль — резкая, усиливается при вдохе, иррадиирует в плечо со стороны повреждения.
  3. Подкожная эмфизема — возникает при разрыве внешнего листка плевры, воздух на выдохе попадает в подкожную клетчатку, внешне обнаруживается припухлость с крепитацией (хруст снега) при надавливании на нее.
  4. Пенящаяся кровь, выделяемая из раны — характерна для открытого пневмоторакса.
  5. Внешние признаки — вынужденная сидячая поза, бледность и синюшность кожи (указывает на развивающуюся недостаточность кровообращения и дыхания), холодный пот.
  6. Общие симптомы — усиливающаяся слабость, паническое состояние, учащенное сердцебиение, падение а/д, возможен обморок.

Первая помощь при пневмотораксе

При возникновении симптомов пневмоторакса единственно верной тактикой является:

  1. Незамедлительный вызов скорой помощи и срочная госпитализация.
  2. Обычная стерильная повязка при открытом пневмотораксе. Неправильно наложенная окклюзионная повязка может привести к напряженному пневмотораксу и стремительному ухудшению состояния. Поэтому ее наложение проводит только медик.
  3. Возможно введение Анальгина (таблетки, в/м инъекция).

Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе:

  • Успокоить больного, объяснив алгоритм действий.
  • Возможно применение Промедола для обезболивания.
  • Соблюдение стерильности при вскрытии пакетов с инструментами и перевязочным материалом, использование стерильных перчаток.
  • Положение больного — слегка приподнятая рука с поврежденной стороны. Наложение повязки производится на выдохе.
  • Послойное наложение на рану ватно-марлевых дисков, герметичной упаковки стерильной стороной к ране и полностью закрывающей наложенные на рану подушечки, тугое бинтование.

Диагностика

  1. Перкуссия (простукивание) — «коробочный» звук на стороне пневмоторакса.
  2. Аускультация (прослушивание) — ослабление дыхания на пораженной стороне вплоть до его отсутствия.
  3. Рентген — воздух в плевре (темное пятно), спавшееся легкое, при развитии напряженного пневмоторакса — сдвиг средостения в здоровую сторону.
  4. КТ — не только выявляет даже небольшие объемы воздуха в плевре, но и четко определяет причинное заболевание.

К дополнительным диагностическим обследованиям относится лабораторный анализ газовой составляющей крови и ЭКГ (определяет степень нарушения кровообращения при напряженной форме пневмоторакса).

Лечение пневмоторакса

После спонтанного пневмоторакса с ограниченным объемом поступившего воздуха никаких серьезных последствий, как правило, не возникает. Даже без лечения малые «воздушные» подушки в плевральной полости могут самостоятельно рассосаться, не давая выраженных клинических симптомов. Однако медицинское наблюдение такого пациента обязательно.

В других случаях требуется хирургическое вмешательство:

  1. Закрытый пневмоторакс — пункция плевральной полости и откачка воздуха. Неэффективность данной тактики указывает на поступление воздуха в плевру через легкие. В этом случае применяется дренажирование по Бюлау или активная аспирация электровакуумной аппаратурой.
  2. Открытый пневмоторакс — операция со вскрытием грудной клетки (торакоскопия, торакотомия) и ревизией легочной ткани и плевры, ушивание повреждения, установка дренажа.

Если во время операции обнаруживаются неразорвавшиеся буллы, во избежание повторного пневмоторакса принимается решение о резекции сегмента/доли легкого, процедура создания искусственного плеврита (плевродез).

Прогноз

Неосложненные формы спонтанного пневмоторакса обычно благоприятно заканчиваются. Исход острого состояния при значительном спадении легкого зависит от скорости оказанной медицинской помощи, так как уже через 4-6 часов начинает развиваться воспаление. Также не исключены рецидивы.

Незамедлительное хирургическое вмешательство требуется при клапанном пневмотораксе.

Последствия

  • Плеврит и гнойная эмпиема легких с последующим образованием спаек и вторичная недостаточность дыхания.
  • Внутриплевральное кровотечение.
  • Сдавление сердца и коронарных сосудов попавшим в средостение воздухом, развитие острой сердечной недостаточности.
  • Смертельная опасность при большом объеме поражения и глубоком ранении легочной ткани.

Пневмоторакс — код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится:

Раздел X. J00-J99 — Болезни органов дыхания

J93 — Пневмоторакс

  • J93.0 — Спонтанный пневмоторакс напряжения
  • J93.1 — Другой спонтанный пневмоторакс
  • J93.8 — Другой пневмоторакс
  • J93.9 — Пневмоторакс неуточненный

Дополнительно:

  • S27.0 — Травматический пневмоторакс
  • P25.1 — Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде

Спонтанный пневмоторакс - причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое спонтанный пневмоторакс Спонтанный пневмоторакс — это скопление большого количества воздуха под плеврой, где на самом деле должна находиться жидкость. Когда нарушается целостность плевральной оболочки, из легких туда случайно попадает воздух, в груди резко появляется боль, пациент начинает задыхаться. Такое состояние не связано с травмами, какими-то повреждениями легких или грудной клетки, операционным внедрением. Чаще всего заболевание возникает самостоятельно, без предшествующих недугов.

Но различают и вторичный спонтанный пневмоторакс, который проявляется на фоне гангрены легкого, туберкулеза, абсцесса. В этом случае все лечение будет направлено на первичное заболевание, которое и вызвало это нездоровое состояние. Но это случается крайне редко. Наиболее часто можно наблюдать недуг у лиц, которые выглядят в основном здоровыми, и состояние их организма не вызывает никаких опасений. Но все равно, без патологических изменений в плевре невозможно подобное проявление. Поэтому спонтанный пневмоторакс относят к болезням плевры.

Причины спонтанного пневмоторакса Первопричиной появления болезни считается вздутие определенного участка ткани легкого. Называется оно буллезной эмфиземой. Вздутие может возникнуть из-за сильного форсированного кашля, вследствие которого надрываются ткани. Сюда же относятся и плевральные спайки. Хронические продолжительные воспаления в легких и бронхах, которые, в общем-то, не беспокоят и не имеют ярких симптомов, могут вызвать спонтанный пневмоторакс. Для профилактики и предотвращения подобных моментов стоит долечивать любое заболевание, чтобы оно не переросло в хроническое и не давало осложнений.

Первичное заболевание не имеет особых ярко выраженных симптомов. Иногда оно возникает на фоне ослабленной плевры, которая имела патологию с рождения. И интенсивный кашель, смех и другие проявления могут ее попросту повредить. Это относится и к физической работе, поднятию тяжестей. Чаще всего подобным недугом страдают молодые люди, а пожилые – крайне редко. Причиной возникновения может стать глубокое ныряние, когда слабые легкие не выдерживают такого напряжения. Также полет в самолете, что может оказаться опасным для человека, имеющего проблемы с легкими. Перед подобными мероприятиями обязательно стоит консультироваться у врача, чтобы тот дал добро и заверил, что легкие смогут выдержать серьезные перепады давления.

Пневмоторакс вторичного типа возникает после того, как легкие уже были подвержены какому-то заболеванию. Причинами могут быть:

  • Хроническая пневмония или осложнения острой формы — гангрена и абсцессы.
  • Киста в легких. Может быть врожденной или же приобретенной вследствие патологических изменений.
  • Рак. Опухоль, находящаяся в легочной или плевральной тканях, может вызвать пневмоторакс.
  • Прорыв каверны во время туберкулеза.

    Признаки заболевания При осмотре пациента и прохождения им клинических анализов, обследований можно выявить определенные симптомы, которые свидетельствуют о наличии спонтанного пневмоторакса. К классическим признакам данного заболевания относят:
    • Одышка. У здорового человека не должно наблюдаться одышки в состоянии покоя и даже при минимальных нагрузках: ходьбе, несложной физической работе. Но у больного будет возникать одышка только из-за того, что в легких происходят патологические процессы.
    • Расширение грудной клетки и промежутков между ребрами, что можно увидеть при первом осмотре у врача. Именно поэтому стоит сразу же идти к доктору, если наблюдаются странные изменения в организме и ухудшается процесс дыхания.
    • Слабое движение легких или вообще его отсутствие в тех местах, где произошло скопление воздуха. Это так же можно заметить визуально.
    • Понижение давления. Если человек никогда не страдал проблемами с давлением, не было перепадов – то это серьезный симптом, который заставляет задуматься и побеспокоиться о состоянии своего здоровья.
    • Тахикардия. Частое сердцебиение, которое случается из-за стрессов, физических нагрузок или других факторов, чаще всего, является одноразовым и больше не беспокоит пациента. Но продолжительная тахикардия может указывать на сердечные проблемы или же на сбои в работе других органов, что случается нередко.
    • Сильная потливость. При этом обычно пот холодный и покрывает тело внезапно. Если в плевре набралось совсем немного воздуха, то эти физические симптомы могут не проявляться вообще. Если только заболевание зашло слишком далеко, и есть прямая угроза жизни и здоровью, то признаки будут налицо. В ином же случае болезнь можно выявить случайно посредством флюорографического обследования и других анализов. Недуг наиболее часто поражает мужской пол в молодом возрасте.

      Иногда признаки заболевания бывают атипичными, когда после сильного кашля начинает жутко колоть в груди. И эта боль распространяется в руку, шею и другие близлежащие органы. Дыхание становится затруднительным, а иногда поверхностным. Иногда боль возникает при быстром передвижении тела или поднятии тяжестей, а в состоянии покоя проходит.

      Диагностика спонтанного пневмоторакса После того, как пациент сходит на рентген, все вопросы, касающиеся установки правильного диагноза, пропадут сами собой. На рентгеновском снимке заболевание обычно очень четко прослеживается. Хорошо видно спадение легкого, но образование булл обычно не проявляется. 

      Иногда назначают торакоскопию, чтобы можно было проследить все изменения в тканях легкого. Отправляя больного на ЭКГ, можно увидеть картину заболевания более целостно, выявить все важные мелочи и установить причину патологии, чтобы понять, какого типа пневмоторакс – первичного или вторичного.

      Нельзя обойтись и без клинических анализов мочи и крови, где будут показаны все изменения в организме. Без анализов невозможно установить верный диагноз. Поэтому все обследования, которые предлагает пройти доктор, должны иметь место и обязательно должны быть пройдены. Тогда будет возможность назначить четкое и правильное лечение, которое принесет пользу и поможет избавиться от проблемы.

      Лечение  Если спонтанный пневмоторакс имеет идиопатическую разновидность, то легкое может само выпрямиться даже без особых вмешательств со стороны врачей. Но ждать, пока здоровье восстановиться самостоятельно можно только в том случае, если легкое спало совсем немного и вполне может само восстановиться. Помимо того не должно быть других заболеваний. Во всех иных случаях требуется серьезное лечение при помощи лекарств и процедур.

      Проводят пункцию, чтобы можно было удалить лишний воздух из-под плевры. Если одна пункция не дала положительного результата, то проведения множества таких процедур только затянет процесс лечения на неопределенный срок. Более эффективным методом лечения считается дренирование трубкой плевральной полости, чтобы можно было в постоянном режиме удалять воздух. Эта мини-операция считается самой эффективной, так как она помогает быстро расправить легкое, после чего трубка удаляется из тела.

      Реже назначают серьезные операции с общим наркозом, когда легкие не расправляются путем дренирования или пункции. Операция нужна, если болезнь раз за разом повторяется и ухудшает свое течение. При кровотечении легкого, больших образовавшихся полостях также необходима хирургия. Удаляются буллезные образования, которые скапливают воздух и не дают легкому функционировать в здоровом режиме.

      Профилактика и прогнозы Если форма заболевания несложная, не было никаких проблем перед болезнью, и она не является вторичной, то лечить ее вполне легко, и исход будет положительный. Но если легкие ослаблены, то можно ожидать рецидивов, что для здоровья очень пагубно. По максимуму нужно беречь себя, укреплять здоровье различными профилактическими упражнениями, но в то же время при слабых легких запрещено сильно перегружать тело, так как это может вызвать только негативную реакцию.

      Профилактикой вторичного заболевания будет постоянное лечение первоисточника болезни, регулярные обследования и проверки у врача, чтобы можно было предупредить проявление осложнений. Любые недуги, связанные с легкими, должны быть долечены до конца, и тогда пневмоторакс не будет угрожать своим внезапным возникновением. При постоянных рецидивах имеет смысл сделать операцию и удалить область, в которой проявляется заболевание. Это поможет остановить пневмоторакс и не дать ему развиваться. Но такая профилактика употребляется в самых крайних случаях, когда обычная терапия не имеет никакого воздействия.

      Профилактическими методами считаются постоянные обследования и посещение медицинского учреждения. Это поможет выявить болезнь в самом начале, а ранняя стадия любого заболевания лечится всегда легко и быстро, не имеет осложнений. Стоит избегать перегрузок на организм, но вместе с тем заниматься несложным, поддерживающим здоровое состояние тела, спортом. Стоит проходить ежегодное обследование легких на наличие туберкулеза и других патологических изменений. Внимательное отношение к здоровью подарит возможность начать лечение как можно скорее и не дожидаться опасного состояния, когда заболевание можно будет вылечить только хирургическим путем.

      Спонтанный пневмоторакс у спортсменов У спортсменов можно наблюдать, как заболевание появляется внезапно, неожиданно, когда тело абсолютно здоровое. Во время очередной тренировки может возникнуть одышка, чего не наблюдалось раньше. В груди начнет сильно болеть, обычно она проявляется в колющем характере. Обычно боль всегда бывает с той стороны, где возник пневмоторакс, но иногда сильно отдает и в живот, из-за чего не сразу можно понять, что болит.

      Так как подобное состояние может случиться посреди тренировки, важно знать, какие симптомы этому предшествуют, чтобы можно было помочь себе или другим в момент кризиса. Продиагностировать заболевание сразу бывает очень сложно, но если получится сразу распознать, то можно принять все меры, чтобы облегчить возможность дыхания и помочь человеку на первых порах, пока не приедет скорая помощь. Обычно при этом прослеживается затруднительное дыхание, проблемы с давлением и общее очень тяжелое состояние.

      В любом случае те люди, которые регулярно имеют спортивные нагрузки, переносят пневмоторакс намного легче, чем не натренированные пациенты. Обычно у спортсменов не бывает никаких осложнений, и заболевание проходит абсолютно легко и быстро при своевременной помощи и правильной терапии.

      Прогнозы заболевания у спортсменов очень хорошие, если недуг не был спровоцирован сложными изменениями в легких – туберкулезом, раком и прочими проблемами. Через 6 недель легкие восстанавливаются полностью, расправляются и начинают функционировать в здоровом режиме. Но вместе с тем стоит помнить, что не нужно спешить с возобновлением тренировок. Нужно подождать хотя бы 3 месяца, пока организм полностью не придет в норму, и тогда уже постепенно включать минимальные нагрузки, увеличивая их каждый день очень постепенно. При этом стоит продолжать наблюдаться у доктора, чтобы тот мог корректировать образ жизни и тренировочные нагрузки.

      Видео Пневмоторакс чаще всего является результатом разрыва висцеральной плевры, но воздух может также проникать в плевральное пространство из атмосферы (травма/ ятрогенные повреждения) или через газообразующие организмы в условиях эмпиемы.

      Прогрессирование от простого пневмоторакса до напряженного зависит от длительности выхода газа в закрытое плевральное пространство, что приводит к увеличению трансплеврального давления, коллапсу легких, ателектазу и гипоксемии. Когда напряженный пневмоторакс становится более выраженным, венозный возврат ограничивается, что приводит к снижению сердечного выброса и шоку.

      Патофизиология напряженного пневмоторакса изучалась в исследованиях на животных. Предполагаемые механизмы, способствующие напряжению физиологических механизмов, включают гипоксию из-за шунтирования крови через ателектазированное легкое, гиповентиляцию из-за повышенного трансплеврального давления, вызывающего уменьшение экскурсии диафрагмы, и снижение преднагрузки из-за увеличения внутригрудного давления. Традиционное понимание механизма механической обструкции полой вены, вероятно, играет незначительную роль. Основные клинические данные могут разниться в зависимости от того, находится ли пациент на спонтанном дыхании или со вспомогательной вентиляцией под положительным давлением. Гипоксия обычно является основным симптомом у пациентов при спонтанном дыхании. Однако у пациентов с поврежденным респираторным драйвом (что необходимо для снижения внутригрудного давления и увеличения венозного возврата) или гиповолемией возможно снижение сердечного выброса.

      Пациенты с механической вентиляцией несут в себе наибольший риск гемодинамической нестабильности. Темп нарастания объема воздуха в плевральной полости зависит от объема и/или давления, а также тяжести травмы. С ростом объема газа, поступающего в плевральное пространство, достигается критическая точка, приводящая к уменьшению венозного возврата и, в конечном счете, к выравниванию давления в камерах сердца, что приводит к снижению сердечного выброса, а в финале — к остановке сердца.

       

      Виды пневмоторакса

      Существуют следующие виды пневмоторакса:
      1. спонтанный;
      2. неспонтанный.

       

      Спонтанный пневмоторакс

      Спонтанный пневмоторакс считается:

      • «первичным», когда нет очевидных основных заболеваний легких,
      • «вторичным», когда есть основное заболевание легких, такое как эмфизема или кистозное заболевание легких.

       

      Первичный спонтанный пневмоторакс

      Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает у высоких худых мужчин с «эктоморфным» габитусом тела, и считается, что это происходит из-за увеличения плевральной пористости или разрыва ранее невидимых субплевральных пузырьков.

       

      Вторичный спонтанный пневмоторакс

      Поскольку у пациентов со вторичным спонтанным пневмотораксом имеется основное заболевание легких с меньшими сердечно-легочными резервами, то пневмоторакс типично развивается более остро, чем у лиц с первичным спонтанным пневмотораксом, что требует более срочного дренирования. Также лицам с вторичным пневмотораксом рекомендуется госпитализация.

       

      Неспонтанный пневмоторакс (травматический, ятрогенный)

      Неспонтанный пневмоторакс возникает либо вследствие проникающей, либо тупой травмы, а также может быть обусловлен ятрогенным повреждением стенки грудной клетки или висцеральной плевры. Травматический пневмоторакс является второй из наиболее распространенных клинических находок после повреждений грудной клетки, сопровождающихся переломами ребер. Ятрогенный пневмоторакс чаще всего возникает после центрального венозного доступа, торакоцентеза, трансбронхиальной биопсии легкого и вентиляции с положительным давлением.

       

      Диагностика

      Различные методы диагностики пневмоторакса
      А — рентгенограмма грудной клетки; В — М-режим УЗИ; С — КТ; D — аспирация через иглу.

      Для диагностики пневмоторакса у пациентов в критическом состоянии иногда достаточно информации из истории болезни и физикального осмотра. Отмечается острое начало одышки, боль в груди, тахикардия, гипотония, уменьшение дыхательных шумов, парадоксальный пульс или контралатеральное смещение трахеи. Хотя клинические признаки и могут указывать на наличие пневмоторакса, следует отметить, что многие из этих находок неспецифичны и не являются надежным показателем масштаба пневмоторакса, особенно в случае спонтанного вторичного пневмоторакса, когда могут наблюдаться тяжелые симптомы одышки, не соответствующие размеру пневмоторакса, а скрытая эмфизема также способна вызывать ослабление дыхания. Острые изменения параметров вентиляции, такие как уменьшение дыхательного объема или повышение давления в дыхательных путях, вызванные снижением комплаенса дыхательной системы, могут быть связаны с пневмотораксом, но также могут быть обнаружены при других болезненных состояниях и, следовательно, потенциально могут быть неправильно истолкованы в различных клинических ситуациях. Как следствие, рентгенологическое исследование остается золотым стандартом диагностики пневмоторакса.

      Несмотря на то, что рентгенографическое обследование является оптимальным выбором для диагностики пневмоторакса, оборудование не всегда может быть доступным, тогда как нестабильным пациентам терапевтическое лечение (то есть декомпрессия с помощью иглы или дренирование) может потребоваться по клиническим признакам до рентгенографического подтверждения.

       

      Рентгенография

      Привычные рентгенограммы грудной клетки для диагностики пневмоторакса традиционно были первым диагностическим тестом. При выполнении большинства этих рентгенограмм пациент находится в положении лежа на спине или полусидя, но не в вертикальном положении. Однако следует проявлять осторожность при интерпретации рентгенограмм, выполненных в положении лежа, из-за самой краевой части грудной клетки — реберно-диафрагмального угла (где будет собираться воздух), что известно как признак «глубокой борозды». За пневмоторакс может быть принята кожаная складка на рентгенограмме грудной клетки, имитируя острый край легкого, но, по сути, она представляет собой нормальный результат. Складки кожи могут наблюдаться у пожилых пациентов или у пациентов с ожирением; складки можно подтвердить повторной рентгенограммой в другом положении. Поскольку рентгенография грудной клетки имеет определенные ограничения, важно помнить о лечении пациента, а не результатах рентгенограммы. В клинической ситуации, связанной с напряженным пневмотораксом, правильным для клиницистов будет решение о немедленной плевральной декомпрессии — дренировании, чтобы избежать дальнейшей клинической декомпенсации. Если есть сомнения в отношении результатов рентгенографии грудной клетки и пациент стабилен, рекомендуется обращаться к специалисту-рентгенологу и/или к дальнейшей визуализации с помощью ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.

       

      Компьютерная томография (КТ)

      Компьютерная томография (КТ) является золотым стандартом для подтверждения диагноза и размеров пневмоторакса. КТ также позволяет оценить паренхиму легкого и плевральную патологию, а также может помочь дифференцировать буллезные заболевания от пневмоторакса, что потенциально позволяет избежать неправильного дренирования и создания паренхиматозно-плеврального свища. С широким внедрением КТ-диагностики стал чаще появляться диагноз скрытого пневмоторакса. Скрытый пневмоторакс определяется как пневмоторакс, обнаруженный с помощью КТ, который не был клинически заподозрен или не был диагностирован с помощью стандартной рентгенографии грудной клетки. С увеличением доступности компьютерных томографов этот диагноз становится более частым. Общая заболеваемость пациентов с травматическим скрытым пневмотораксом колеблется от 2 до 15% и может достигать 64% у пациентов с политравмой. Существует противоречие в том, как лечить пациентов с подобным видом пневмоторакса при механической вентиляции из-за потенциальной эскалации его до варианта напряженного пневмоторакса.

      Многоцентровое рандомизированное исследование пациентов с травмами при механической вентиляции не выявило различий в респираторном дистресс-синдроме при простом динамическом наблюдении и профилактическим дренированием грудной клетки (относительный риск: 0,71, доверительный интервал 95%: 0,40-1,27). В конечном счете, 31% наблюдаемых пациентов в последующем был установлен дренаж, при этом не наблюдалось осложнений в виде визуального ухудшения пневмоторакса или утяжеления состояния. Это единственное исследование дает основание для наблюдения травматических скрытых пневмотораксов у пациентов с механической вентиляцией. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы направлять лечение у различных пациентов и в различных ситуациях.

      По-прежнему сохраняется необходимость коллегиального принятия решения по поводу клинических ситуаций, если необходимо решать вопрос о постановке дренажа. Согласие консилиума предполагает, что должна проводиться клиническая оценка для определения необходимости в дренировании.

       

      Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки

      Ультразвуковое исследование грудной клетки для диагностики пневмоторакса становится все более доступным инструментом. Существует несколько преимуществ УЗИ перед рентгенограммой и КТ грудной клетки, включая исследование у постели больного, отсутствие излучения, визуализацию в реальном времени и способность легко выполнять динамические и повторные оценки. Недавно проведенный мета-анализ показал, что для диагностики пневмоторакса ультразвук является более чувствительным и специфичным, чем стандартная рентгенограмма грудной клетки, и его можно использовать для оценки повторного расправления легочной ткани после торакостомического дренирования. Главным недостатком ультразвука является необходимость приобретения навыков визуализации и интерпретация врачом, который не является рентгенологом. Другим недостатком может быть выраженная подкожная эмфизема, что ограничивает проникновение ультразвуковых волн в грудную полость. Исследование, сравнивавшее ультразвук в диагностике скрытого пневмоторакса с рентгенограммами/КТ грудной клетки показало, что использование ультразвука выявило 92% случая скрытого пневмоторакса, диагностированных с помощью КТ. Ультразвук чрезвычайно полезен для исключения пневмоторакса после плевральных процедур и катетеризации центральных сосудов, что лишает необходимости и задержки во времени для выполнения портативной рентгенографией.

      При дыхании нормальное движение подлежащего легкого имеет вид «скольжения» или «плавного движения», это динамическое движение позволяет идентифицировать висцеральную плевру и паренхиму легкого. При обследовании легкого ультразвуком обычно обнаруживаются A-линии и В-линии:

      • А-линии — горизонтальные, гиперэхогенные линии, которые представляют артефакты отражения висцерально-париетального изображения плевры.
      • В-линии, также известные как артефакты хвоста кометы, вызваны эхо-отражением заполненного воздухом легкого и проявляются в виде узких гиперэхогенных непрозрачных участков, похожих на лучи, которые простираются от плевральной линии до края ультразвукового экрана без выцветания и движутся с легким скольжением. Поскольку плевральный воздух блокирует визуализацию лежащего ниже легкого, наличие В-линий и скользящих движений ткани легкого исключает пневмоторакс в местоположении датчика на грудной клетке с прогностической значимостью в 100 %.

      Необходимо изучить несколько точек на грудной клетке, особенно верхние отделы передней и боковые стенки грудной клетки, где воздух имеет тенденцию к накоплению. Скользящее легкое также невозможно визуализировать в условиях контралатеральной интубации главного бронха, плеврально-паренхиматозных спаек, эндобронхиальной обструкции или паралича диафрагмы. Таким образом, основное достоинство ультразвука для оценки пневмоторакса заключается в его способности исключить пневмоторакс. При этом, УЗИ легких можно также использовать в ходе разрешения пневмоторакса, определяя точку, где легкое отделяется от стенки грудной клетки. Точка видна как область, где нормальное движение легкого соприкасается с зоной, где не наблюдается скольжение ткани легкого, соприкосновение называется точкой легкого. Точку легкого можно визуализировать как с помощью ультразвука в В-режиме, так и в М-режиме. Ее визуализация имеет 100% специфичность для пневмоторакса. Чувствительность в диагностике точки легкого для пневмоторакса обратно пропорциональна размеру пневмоторакса, поскольку выраженный пневмоторакс препятствует паренхиме прилегать к стенке грудной клетки. Лишь недавно ультразвук стал использоваться для последовательной оценки точки легкого и наблюдением за динамикой пневмоторакса.

       

      Лечение

      Основная цель лечения пневмоторакса: восстановить нормальную оксигенацию и гемодинамическую стабильность, эвакуировать воздух из плевральной полости, позволяя восстановить нормальное расположение висцеральной и париетальной плевры. Несмотря на то, что многим пациентам в лечении пневмоторакса достаточно кислородной поддержки и наблюдения, большинство пациентов с пневмотораксом в отделении интенсивной терапии требуют дренирования плевральной полости. Этиология пневмоторакса и клинические параметры, наблюдаемые у пациента, будут определять объем лечения. Вторичный пневмоторакс, вызванный баротравмой, напряженный пневмоторакс и сопутствующий ему сепсис, достоверно и независимо связывались с повышенным риском смерти. Британское торакальное общество рекомендует межреберное дренирование во всех случаях пневмоторакса у пациентов, находящихся на механической вентиляции, а также у тех пациентов, кто имеет симптомы или подозрение на развивающийся напряженный пневмоторакс, травматический гемопневмоторакс и во всех случаях послеоперационного пневмоторакса. До конца не определено значение декомпрессии с помощью игл для пациентов на искусственной вентиляции легких. Имеются данные, свидетельствующие о том, что терапевтический эффект от этого вмешательства может быть недостаточным, несмотря на правильную постановку и позиционирование. При выполнении декомпрессии с помощью иглы в качестве окончательной лечебной меры обычно требуется стандартная постановка торакостомического дренажа.

      Стандартное лечение пациента на механической вентиляции с пневмотораксом или напряженным пневмотораксом — дренирование плевральной полости. Оптимальный размер торакального дренажа остается неясным из-за трудности в оценке травмы висцеральной плевры. Последние рекомендации Британского торакального общества рекомендуют использовать трубку малого диаметра при начальном этапе в лечении пневмоторакса. Эти трубки в меньшей степени вызывают боль и, вероятно, способны снизить осложнения у пациентов с тромбоцитопенией или коагулопатией. Риск серьезных осложнений, связанных с катетерами малого диаметра, невелик; частота травм органов составляет 0,2%, а коэффициент неправильного расположения — 0,6%. Наибольший риск — это закупорка дренажа с частотой 8,1 %, которую легко можно предотвратить с помощью планового стерильного промывания для поддержания функционирования дренажа. Использование ультразвука снизило частоту осложнений и должно использоваться в рутинном режиме, особенно при плановой постановке грудных катетеров. Если есть серьезное клиническое подозрение на напряженный пневмоторакс, не следует откладывать постановку дренажа, ожидая рентгенографического подтверждения диагноза, поскольку промедление в лечении может стать фатальным. Однако в этом случае, с целью избежать травм легких, сердца или других органов, целесообразным может оказаться проведение открытой (хирургической) торакостомии, в отличие от модифицированной методики Сельдингера, в случае, если диагноз пневмоторакса не подтвердится.

       

      Длительная утечка воздуха при лечении

      Длительная или стойкая утечка воздуха (> 3-5 дней) может представлять более сложную проблему, требующую дополнительного лечения помимо установки торакального дренажа. Такие факторы, как плохое питание, размер плевральной травмы, механическая вентиляция и применение лекарственных средств (например, стероидов) могут препятствовать успешному лечению пневмоторакса. Актуальные рекомендации советуют проводить консультацию торакального хирурга с привлечением видеоторакоскопической хирургии в ранние сроки с полной или частичной торакотомией в качестве метода выбора, при условии, если плевральная утечка воздуха длится достаточно долго. Несмотря на то, что при стойкой утечке воздуха хирургическое вмешательство является эффективным и безопасным, большинство исследований не включало пациентов в критическом состоянии. Для пациентов, которые не являются оптимальными кандидатами для хирургического лечения, как безопасное и эффективное рекомендовано бронхоскопическое лечение, устанавливающее однонаправленный эндобронхиальный клапан с целью изоляции и закрытия свища; в Соединенных Штатах Америки метод одобрен как щадящая альтернативная мера. В настоящее время клапаны показаны для лечения длительных утечек воздуха или утечек, которые могут иметь длительное течение (более 7 дней) после лобэктомии, сегментарной или любой другой хирургической резекции легких. Тем не менее в Соединенных Штатах Америки многие клапаны у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом использовались без показаний. Процедура требует сначала определить «целевой» бронх путем последовательной бронхоскопической баллонной окклюзии. Когда бронх, ведущий к альвеолярно-плевральному свищу, перерыт, утечка воздуха в системе дренажа прекратится или значительно уменьшится. Затем клапан калибруется и вводится через рабочий канал гибкого бронхоскопа.

       

      Похожие медицинские статьи

      Спонтанный пневмоторакс: причины, симптомы и лечение

      Спонтанный пневмоторакс является патологическим состоянием, которое характеризуется внезапным нарушением целостности плевры. При этом воздух поступает из легочной ткани в плевральную область. Появление спонтанного пневмоторакса может отмечаться острой болью в грудной клетке, а кроме того, у пациентов наблюдается одышка, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, подкожная эмфизема и стремление принять вынужденное положение.

      В рамках первичной диагностики этого заболевания проводят рентгенографию легких и диагностическую плевральную пункцию. В целях установления причин спонтанного пневмоторакса (МКБ J93.1.) больному необходимо пройти углубленное обследование, к примеру, компьютерную томографию или торакоскопию. Процесс лечения спонтанного пневмоторакса предполагает дренирование плевральной области с эвакуацией воздуха наряду с видеоторакоскопическим или открытым вмешательством, в рамках которого осуществляется удаление булл, резекция легкого и так далее.

      Причины спонтанного пневмоторакса рассмотрим в данной статье.

      Что это такое?

      Под данным состоянием в пульмонологии понимается самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с травмой или ятрогенным лечебно-диагностическим вмешательством. Недуг, по статистике, чаще возникает у мужчин, преобладая среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает не только медицинскую, но и общественную значимость проблемы. При травматической и ятрогенной форме спонтанного пневмоторакса четко отслеживается причинно-следственная связь между болезнью и внешним воздействием, в качестве которой могут выступать различные травмы грудной клетки, пункция плевральной полости, катетеризация вен, биопсия плевры или баротравма. Но в случае возникновения спонтанного пневмоторакса подобная обусловленность отсутствует. В связи с этим выбор адекватного диагностирования и лечебной тактики представляется предметом повышенного внимания со стороны пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов.

      Классификация

      По этиологическому принципу выделяют первичную и вторичную форму спонтанного пневмоторакса (код МКБ J93.1.). О первичном типе говорят на фоне отсутствия информации о клинически значимой легочной патологии. Возникновение вторичной спонтанной формы происходит в результате сопутствующих заболеваний легких.

      В зависимости от коллабирования легкого различают частичный и тотальный спонтанный пневмоторакс. При частичном легкое спадает на одну треть от первоначального объема, а при тотальном - более чем наполовину.

      По уровню компенсации дыхательного и гемодинамического расстройства, которое сопровождает патологию, выделяют три следующие фазы патологических изменений:

      • Фаза стойкой компенсации.
      • Фаза компенсации неустойчивого характера.
      • Фаза недостаточной компенсации.

      Фазу стойкой компенсации наблюдают после спонтанного пневмоторакса частичного объема. Она отмечается отсутствием признаков дыхательной и сердечной недостаточности. Уровню неустойчивой компенсации сопутствует развитие тахикардии, а кроме того, не исключена одышка при физических нагрузках наряду со значительным уменьшением показателей внешнего дыхания. Фаза декомпенсации проявляет себя наличием одышки в состоянии покоя, при этом также наблюдается выраженная тахикардия, микроциркуляторные нарушения и гипоксемия.

      Причины развития

      Первичная форма спонтанного пневмоторакса может развиваться у лиц, которые не имеют клинически диагностированного заболевания легких. Но при выполнении видеоторакоскопии или торакотомии у данной категории больных в семидесяти процентах случаев выявляют эмфизематозные буллы, расположенные субплеврально. Отмечается взаимная связь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональной категорией пациентов. Таким образом, учитывая это фактор, описываемая патология чаще всего возникает среди худых и высоких молодых людей. Стоит также отметить, что курение увеличивает риск появления недуга до двадцати раз. В чем еще состоят причины спонтанного пневмоторакса?

      Вторичная форма

      Вторичная форма патологии может формироваться на фоне широкого круга патологий легких, к примеру, такое возможно при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе, ревматоидном артрите, склеродермии, болезни Бехтерева, злокачественных новообразованиях и так далее. В случае попадания в плевральную область абсцесса легкого, как правило, развивается пиопневмоторакс.

      К более редким разновидностям спонтанного пневмоторакса можно отнести менструальную и неонатальную. Менструальный пневмоторакс связан с грудным эндометриозом и может развиваться у молодых женщин в первые два дня после начала менструации. Помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть своевременной.

      Вероятность наступления рецидива менструального пневмоторакса, даже в рамках консервативного лечения эндометриоза, составляет около пятидесяти процентов, поэтому непосредственно после установления диагноза в целях предотвращения повторного недуга выполняют плевродез.

      Неонатальный пневмоторакс

      Неонатальный пневмоторакс является спонтанной формой, которая возникает у новорожденных. Встречается эта разновидность патологии у двух процентов детей, чаще всего ее наблюдают у мальчиков. Это заболевание может быть связано с проблемой расправления легкого или наличием респираторного синдрома. Кроме того, причиной возникновения спонтанного пневмоторакса может оказаться разрыв ткани легкого, пороки развития органа и тому подобное.

      Патогенез

      Степень выраженности структурного изменения напрямую зависит от времени, которое прошло с момента появления недуга. Кроме того, это зависит от наличия исходного патологического нарушения в легком и плевре. Не меньшее влияние оказывает динамика воспалительного процесса в плевральной области.

      На фоне спонтанного пневмоторакса имеет место легочно-плевральное сообщение, которое определяет проникновение и накопление воздуха в плевральной области. Может также наблюдаться частичный или полный коллапс легких.

      Воспалительный процесс развивается в области плевры через четыре часа после спонтанного пневмоторакса. Он характеризуется наличием гиперемии, инъекции сосудов плевры и образованием некоторого количества экссудата. На протяжении пяти суток может нарастать отечность плевры, преимущественно это происходит на участке ее контакта с попавшим воздухом. Также происходит увеличение количества выпота наряду с выпадением фибрина на плевральную поверхность. Прогрессирование воспаления может сопровождаться разрастанием грануляций, а, кроме того, происходит фиброзная трансформация выпавшего фибрина. Спавшееся легкое оказывается зафиксированным в поджатом состоянии, поэтому оно становится неспособным расправиться. В случае попадания инфекции со временем может развиться эмпиема плевры. Не исключено формирование бронхоплеврального свища, который будет поддерживать течение эмпиемы плевры.

      Симптомы патологии

      По характеру клинических симптомов данной патологии различают типичный вид спонтанного пневмоторакса и латентный. Типичный спонтанный может проходить с умеренными или бурными проявлениями.

      В большинстве ситуаций первичный спонтанный пневмоторакс может возникать внезапно на фоне абсолютного здоровья. В первые минуты болезни может отмечаться острая колющая или сжимающая боль в соответствующей половине груди. Наряду с этим появляется одышка. Выраженность болевых ощущений варьируется от слабо интенсивных до крайне сильных. Усиление боли происходит при попытках глубокого вдоха, а, кроме того, при кашле. Болевые ощущения могут распространяться на шею, плечи, руки, район живота или поясницу.

      В течение суток болевой синдром, как правило, заметно уменьшается или полностью пропадает. Боль может пройти даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс (МКБ 10 J93.1.) не разрешился. Чувство дыхательного дискомфорта наряду с нехваткой воздуха появляется лишь при физических нагрузках.

      На фоне бурных клинических проявлений патологии болевой приступ с одышкой выражены крайне сильно. Могут появляться кратковременные обмороки, бледность кожи, а кроме того, тахикардия. Нередко у больных при этом возникает чувство страха. Пациенты пытаются щадить себя, ограничивая движения, принимая лежачее положение. Зачастую происходит развитие и прогрессирующее нарастание подкожной эмфиземы наряду с крепитацией в районе шеи, туловища и верхних конечностей.

      У пациентов со вторичной формой спонтанного пневмоторакса, ввиду ограниченности резервов сердечной системы, патология протекает намного тяжелее. К осложненным вариантам стоит отнести развитие напряженной формы пневмоторакса наряду с гемотораксом, реактивным плевритом и двусторонним коллапсом легких. Скопление, а, кроме того, продолжительное нахождение инфицированной мокроты в легком ведет к абсцессам, развитию вторичного бронхоэктаза, а кроме того, к повторным эпизодам аспирационной пневмонии, которые могут произойти в здоровом легком. Осложнения спонтанного пневмоторакса, как правило, развиваются в пяти процентах случаев. Они могут представлять серьезную угрозу для жизни больных.

      Диагностика спонтанного пневмоторакса

      Осмотр грудной клетки может выявить сглаженность рельефа межреберий, а кроме того, определить ограниченность дыхательной экскурсии. Помимо этого, можно обнаружить подкожную эмфизему наряду с набуханием и расширением вен шеи. Со стороны коллабированного легкого может отмечаться ослабление голосового дрожания. При перкуссии может наблюдаться тимпанит, а при аускультации полное отсутствие или значительное ослабление дыхательных шумов. Каковы основные рекомендации при спонтанном пневмотораксе?

      Первостепенное внимание в рамках диагностики отводят лучевым методам. Чаще всего используют рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, которые дают возможность оценить количество воздуха в плевральной области наряду со степенью спадания легкого в зависимости от локализации спонтанного пневмоторакса. Контрольное рентгеновское исследование проводят после лечебных манипуляций, будь то пункция или дренирование плевральной полости. Рентгеновское исследование дает возможность оценить эффективность лечебных методик. В дальнейшем с помощью компьютерной томографии высокого разрешения, проводимой наряду с магнитно-резонансной терапией легких, удается установить причину появления данной патологии.

      Высокоинформативной методикой, которая используется в диагностике спонтанного пневмоторакса, служит проведение торакоскопии. В процессе данного исследования специалистам удается определить субплевральные буллы наряду с опухолевыми или туберкулезными изменениями на плевре. Кроме того, проводится биопсия материала для морфологических исследований.

      Спонтанный пневмоторакс, имеющий латентное или стертое течение, необходимо уметь дифференцировать в первую очередь от присутствия бронхолегочной кисты, а кроме того, от наличия диафрагмальной грыжи. В последнем случае диагностированию отлично помогает проведение рентгенографии пищевода.

      Лечение заболевания

      Рассмотрим алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе.

      Терапия недуга требует прежде всего проведения как можно более быстрой эвакуации воздуха, который скопился в полости плевры. Общепринятым в медицине стандартом служит переход от диагностической тактики к лечебным мерам. Получение в рамках торакоцентеза воздуха служит показанием к проведению дренирования плевральной полости. Таким образом, плевральный дренаж устанавливают во втором межреберье по уровню среднеключичной линии, после чего проводится активная аспирация.

      Улучшение бронхиальной проходимости наряду с эвакуацией вязкой мокроты значительно облегчают задачу в расправлении легкого. Больным проводят лечебные бронхоскопии, трахеальную аспирацию, ингаляцию с муколитиками, дыхательную гимнастику и оксигенотерапию в рамках лечения спонтанного пневмоторакса.

      В том случае, если в течение пяти суток не наступит расправление легкого, специалисты переходят к применению хирургической тактики. Она, как правило, заключается в выполнении торакоскопической диатермокоагуляции спаек и булл. Кроме того, может при лечении спонтанного пневмоторакса производиться ликвидация бронхоплевральных свищей наряду с осуществлением химического плевродеза. При развитии рецидивирующего пневмоторакса, в зависимости от его причины и состояния тканей, может быть назначено проведение атипичной краевой резекции легкого, лобэктомии, а в некоторых случаях и пневмонэктомии.

      При спонтанном пневмотораксе неотложная помощь должна быть оказана в полном объеме.

      Прогноз для пациентов при данной патологии

      При наличии первичного пневмоторакса прогнозы, как правило, бывают благоприятными. Как показывает практика, расправления легкого удается достичь минимально инвазивными методами. При развитии вторичного спонтанного пневмоторакса рецидивы болезни могут развиваться у пятидесяти процентов пациентов. Что требует обязательного устранения первопричин, а кроме того, предполагает избрание более эффективной лечебной тактики. Пациенты, которые перенесли спонтанный пневмоторакс, должны постоянно находиться под строгим наблюдением пульмонолога или торакального хирурга.

      Заключение

      Таким образом, спонтанный пневмоторакс является недугом, вызванным проникновением воздуха в плевральную область из окружающей среды в результате нарушения поверхностной целостности легкого. Эта патология регистрируется преимущественно среди мужчин в молодом возрасте. У женщин это заболевание происходит в пять раз реже. В первую очередь при развитии спонтанного пневмоторакса люди в основном жалуются на боль, которая возникает в грудной клетке. При этом у больных может происходить затруднение дыхания и возникает кашель, который, как правило, бывает сухим. Кроме того, может отмечаться снижение переносимости физических нагрузок. Спустя несколько дней может появляться повышенная температура тела.

      Постановка диагноза обычно не вызывает каких-либо затруднений у опытных специалистов. Для точного подтверждения данного заболевания проводят рентгенографию грудной клетки, которая выполняется в двух проекциях. В случае необходимости осуществляется оперативное вмешательство, которое выполняется под общей анестезией.

      причины возникновения, симптомы и лечение

      Патология органов дыхания предполагает поражение не только респираторного тракта, но и плевральной полости. И одним из острых состояний, на которые стоит обратить внимание, является спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Из-за чего он развивается, как протекает и лечится – на эти вопросы лучше искать ответа у компетентного специалиста.

      Классификация

      Прежде чем разбирать происхождение пневмоторакса, лучше сначала рассмотреть его разновидности. По своей природе патология бывает первичной и вторичной. И каждая разновидность имеет свои причины. Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц без каких-либо клинически значимых нарушений в дыхательной системе, а вторичный, наоборот, возникает на фоне определенного поражения легочно-бронхиального комплекса.

      Исходя из количества воздуха, попавшего между плевральных листков, различают пневмоторакс частичный или тотальный. В первом случае легкое спадается менее, чем на половину, а во втором – более. А исходя из функциональных возможностей дыхательной системы, пневмоторакс протекает в несколько фаз:

      • Устойчивой компенсации.
      • Нестойкой компенсации.
      • Декомпенсации.

      В свою очередь, они имеют прямую связь с видами патологии по объему: при малом и среднем (частичном) пневмотораксе состояние всегда лучше, чем при тотальном. Все указанные особенности должны обязательно отражаться в диагнозе.

      Пневмоторакс классифицируется по происхождению, объему и степени функциональных нарушений.

      Причины и механизмы

      При спонтанном пневмотораксе причины довольно разнообразны и обширны. Самопроизвольное скопление воздуха развивается без какой-либо видимой дыхательной патологии или на фоне различных заболеваний локального или системного характера. Первичный пневмоторакс в основном развивается при длительном стаже курения, а при детальном обследовании у пациентов выявляются близко расположенные к плевре эмфизематозные буллы.

      Происхождение вторичного процесса намного разнообразнее. В этом случае причины возникновения пневмоторакса включают следующие состояния:

      • Хроническая обструктивная болезнь легких.
      • Бронхиальная астма.
      • Муковисцидоз.
      • Пневмонии (в т. ч. пневмоцистная).
      • Абсцесс легкого.
      • Туберкулез.
      • Легочные гранулематозы (Вегенера, саркоидоз).
      • Аутоиммунная патология (склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
      • Онкологические процессы (рак, саркома).

      Все эти процессы так или иначе могут привести к нарушению целостности плевры. Если же полость, ограниченная наружным (пристеночным) и внутренним (висцеральным) листками, начинает сообщаться с бронхами или альвеолами, то в ней неизбежно скопление воздуха. У некоторых женщин пневмоторакс может возникнуть как осложнение экстрагенитального эндометриоза, а у новорожденных большое значение для его развития имеют легочные пороки (кисты или буллы), респираторный дистресс-синдром.

      Причины спонтанного пневмоторакса очень обширны, они включают различную патологию с поражением органов дыхания.

      Симптомы

      Определить, в чем заключается основная причина патологии, можно лишь после полноценного обследования. А начинается оно с анализа симптоматики. Предварительный диагноз врача целиком основывается на клинической картине. Симптоматика при пневмотораксе бывает ярко выраженной или стертой, что зависит от объема воздуха, проникшего в полость плевры и скорости его накопления.

      Начинается первичный спонтанный пневмоторакс внезапно, на фоне кажущегося общего благополучия. Пациенты ощущают резкие колющие боли в одной половине грудной клетки, которые нередко иррадиируют в область шеи, спины, руки, живот. Интенсивность неприятных ощущений варьируется от слабой до выраженной. Боли нарастают при кашле, глубоком вдохе, но спустя некоторое время уменьшаются или даже полностью исчезают.

      Еще один важный симптом спонтанного пневмоторакса – затрудненное дыхание (одышка). При бурном развитии патологии присоединяются и другие признаки:

      • Чувство страха.
      • Бледность кожи и акроцианоз.
      • Повышенная потливость.
      • Набухание шейных вен.
      • Учащенное сердцебиение.
      • Обмороки.

      Респираторная недостаточность заставляет пациентов принимать вынужденное положение: сидя с наклоном туловища вперед и фиксацией плечевого пояса. Это позволяет лучше задействовать вспомогательные дыхательные мышцы – межреберные, грудные. При физикальном обследовании определяется отставание пораженной половины грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук отдает тимпаническим оттенком и хуже слышно физиологические дыхательные шумы.

      Если воздух проникает в соседние ткани, то симптомы спонтанного пневмоторакса дополняются подкожной эмфиземой, которая проявляется отечностью шеи (иногда даже всей верхней половины тела) и крепитацией при пальпации. Коллапс легкого при тяжело протекающей патологии характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, что усугубляет состояние пациентов.

      Пневмоторакс, развивающийся на фоне других болезней, сопровождается снижением резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В таком случае он становится осложнением основной патологии и может приобретать характер напряженного, сочетаться с гемо- или пиотораксом, воспалением плевры. Инфекционные процессы в спавшемся легком нередко приводят к появлению бронхоэктазов, повторных пневмоний и абсцессов.

      При спонтанном пневмотораксе симптомы включают внезапно возникшие болевые ощущения, в различной степени выраженную дыхательную недостаточность и прочие патологические проявления.

      Дополнительная диагностика

      И хотя клиническая картина пневмоторакса достаточно типична, но диагноз должен подтверждаться дополнительными методами. Основная роль отводится инструментальной визуализации:

      • Рентгенографии.
      • Рентгеноскопии.
      • Томографии (компьютерной или магнитно-резонансной).
      • Торакоскопии.

      Оценка функционального состояния предполагает оценку газового состава крови и электрокардиограмму. Для определения характера первичного патологического очага могут также потребоваться анализ мокроты (цитологический, бактериологический), бронхоскопия или бронхография, биопсия с гистологическим исследованием. Пневмоторакс необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими проявлениями, например, гигантских легочных кист или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

      Лечение

      При спонтанном пневмотораксе лечение заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости. Это осуществляется путем ее активного дренирования через прокол во втором межреберье с пораженной стороны. Чтобы ускорить расправление коллабированного легкого, необходимо улучшить бронхиальную проходимость и отхождение мокроты. Для этого назначают:

      • Медикаменты (бронхо- и муколитики, отхаркивающие).
      • Бронхоальвеолярный лаваж.
      • Дыхательную гимнастику.
      • Оксигенотерапию.

      Консервативной тактики придерживаются в течение 5 суток. Если же за это время легкое не расправилось, то приступают к хирургической коррекции. Вид и объем операции определяется исходя из клинической ситуации:

      1. Ушивание бронхоплевральных фистул.
      2. Диатермокоагуляция спаек и булл.
      3. Химический плевродез.
      4. Краевая резекция легкого.
      5. Лобэктомия или пульмонэктомия.

      Последняя операция предполагает удаление всего легкого и проводится в крайних случаях, когда другими способами ликвидировать причину рецидивирующего пневмоторакса невозможно. Пациентам, перенесшим это состояние, необходимо находиться под наблюдением пульмонолога и торакального хирурга.

      Если пневмоторакс развивается спонтанно, то медлить с лечением нельзя, ведь есть риск опасных осложнений.

      Воздух, внезапно скопившийся в плевральной полости, дает начало пневмотораксу – довольно опасной патологии. Развиваясь спонтанно, она становится причиной боли и дыхательных расстройств. Поэтому нужно как можно раньше выявить причину нарушений и начинать лечение.

      Facebook

      Twitter

      Вконтакте

      Google+


      Открытый пневмоторакс - причины, симптомы, диагностика и лечение

      Открытый пневмоторакс – открытая коммуникация полости плевры с внешней средой, при которой атмосферный воздух во время дыхания свободно циркулирует через дефект в грудной стенке. Состояние больного с открытым пневмотораксом тяжелое: наблюдается возбуждение, учащенное поверхностное дыхание, цианоз, всасывание воздуха в рану во время вдоха и выделение во время выдоха, подкожная эмфизема. Диагностический минимум включает осмотр, аускультацию, перкуссию и рентгенографию грудной клетки. Алгоритм устранения открытого пневмоторакса подразумевает наложение окклюзионной повязки на рану, дренирование плевральной полости и хирургическую ликвидацию дефекта грудной стенки.

      Общие сведения

      Открытый пневмоторакс – пневмоторакс, характеризующийся сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом, как во время вдоха, так и во время выдоха; при этом внутриплевральное давление становится равным атмосферному. Различают открытый наружу пневмоторакс (при циркуляции воздуха через дефект в грудной стенке) и открытый внутрь пневмоторакс (при поступлении воздуха через дефект в бронхе или трахее). Наиболее опасную разновидность представляет двусторонний открытый пневмоторакс, который практически в 100% случаев очень быстро заканчивается смертельным исходом. Пациенты с открытым пневмотораксом госпитализируются в отделения травматологии и торакальной хирургии.

      Открытый пневмоторакс может трансформироваться в закрытый в том случае, если рана грудной стенки спонтанно закрывается, и воздух перестает поступать в полость плевры. Если же проникновение воздуха через раневой канал продолжается только на вдохе, а на выдохе рана прикрывается кожным лоскутом, не позволяя воздуху покинуть плевральную полость, развивается клапанный пневмоторакс.

      Открытый пневмоторакс

      Причины открытого пневмоторакса

      В подавляющем большинстве случаев открытый пневмоторакс становится следствием проникающих ранений (ножевых, огнестрельных) грудной клетки. В этом случае непрерывное поступление воздуха в плевральную полость и наружу осуществляется по раневому каналу через дефект грудной стенки. Реже причиной патологии выступают деструктивные процессы в легком (абсцесс легкого, кавернозный туберкулез, полостная форма рака легкого и др.), приводящие к повреждению стенки крупного бронха. При таком механизме плевральная полость сообщается с внешней средой непосредственно через бронхиальный свищ.

      Патологическая физиология открытого пневмоторакса обусловлена нарушением легочной вентиляции, прямым воздействием атмосферного воздуха на плевру и гемодинамическими расстройствами. Положительнее давление в полости плевры на стороне повреждения приводит к коллапсу легкого и выключению его из дыхания. При этом на вдохе в здоровое легкое поступает не только атмосферный воздух, но и насыщенный углекислым газом воздух из спавшегося легкого. Во время выдоха небольшой объем воздуха из неповрежденного легкого «перекачивается» в коллабированное легкое, частично расправляя его. Т. о., возникает механизм парадоксального дыхания: спавшееся легкое совершает слабые дыхательные экскурсии, обратные неповрежденному легкому.

      Глубина вдоха уменьшается, развиваются грубые вентиляционные нарушения, расстройства газообмена, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Шунтирование крови из спавшегося легкого обусловливает быстро нарастающую гипоксемию и гиперкапнию. Колебание внутриплеврального давления может вызывать баллотирование средостения при вдохе и выдохе, что опасно смещением сердца, аорты, перегибом и сдавлением крупных сосудов и бронхов. Потоки входящего и выходящего атмосферного воздуха раздражают рецепторный аппарат плевры, вызывают ее высушивание и охлаждение. Без своевременной помощи пострадавшие с открытым пневмотораксом могут быстро погибнуть от кардиопульмонального шока.

      Симптомы и диагностика открытого пневмоторакса

      Общее состояние пациента с открытым пневмотораксом обычно тяжелое. Отмечается возбуждение и встревоженность. Беспокоит острая колющая боль в груди, усиливающаяся при вдохе и кашле. Дыхание становится учащенным, поверхностным; пульс частым, слабого наполнения, АД снижается. Кожные покровы приобретают бледный цвет с цианотичным оттенком.

      При травматическом характере открытого пневмоторакса пострадавшие обычно принимают положение, лежа на поврежденной стороне груди. При осмотре видна зияющая рана в области грудной клетки, в которую при входе с шумом засасывается воздух, а во время выдоха со свистом и хлюпаньем наружу выходит воздух и пенистая кровь. Ища облегчения, больные инстинктивно стремятся прикрыть рану рукой, одеждой или другими подручными средствами. В случае выхода воздуха под кожу развивается подкожная эмфизема.

      При наличии длинного узкого раневого канала может возникнуть так называемый «сосущий пневмоторакс» - в этом случае рана открывается только в момент глубокого дыхания или при кашле, а признаки сердечно-легочной недостаточности нарастают постепенно и достаточно долго не носят жизнеугрожающего характера. Травматический открытый пневмоторакс в большинстве случаев сочетается с гемотораксом (гемопневмоторакс), поэтому тяжесть состояния пациента зачастую усугубляется кровопотерей и гиповолемическим шоком.

      Грудная клетка становится асимметричной за счет «выключения» пораженного легкого из акта дыхания. Перкуторно на стороне повреждения определяется тимпанит; аускультативно – резко ослабленное дыхание. По данным рентгенографии грудной клетки при открытом пневмотораксе выявляется газ в плевральной полости, коллапс легкого, флотация и смещение средостения. При сочетании клинико-рентгенологической картины с указанием на открытую травму грудной клетки диагноз становится очевиден. Для верификации диагноза может потребоваться проведение плевральной пункции.

      Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса

      Первоочередной мерой, которая должна быть предпринята на месте происшествия, является перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Это достигается закрытием раневого дефекта герметичной (окклюзионной) повязкой. Такая повязка должна удовлетворять ряду требований: ее размеры должны быть больше раны, она должна быть воздухонепроницаемой (для чего обычно используют клеенчатый материал, полиэтиленовую пленку, компрессную бумагу или толстую ватно-марлевую повязку) и надежно фиксироваться к поверхности кожи бинтом или липким пластырем. Одновременно с этим осуществляется обезболивание, медикаментозная поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восполнение кровопотери, восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия или ИВЛ.

      В стационаре пациенту с открытым пневмотораксом производится первичная хирургическая обработка и ушивание раны. С целью декомпрессии плевральной полости осуществляется ее дренирование дренажом по Бюлау. В случае повреждения легкого показано проведение торакотомии с ревизией плевральной полости, ушивание раны легкого или резекционное вмешательство.

      В ситуации, когда открытый пневмоторакс обусловлен не травмой, а деструктивными процессами в легочной ткани, лечение выстраивается, исходя из основного заболевания. С целью расправления легкого налаживается постоянная аспирация воздуха и экссудата. Если дефект в бронхе не закрывается самостоятельно, прибегают к временной обтурации (пломбированию) бронха специальной поролоновой пробкой. На этом фоне создаются условия для расправления легкого, либо происходит облитерация плевральной полости с ликвидацией пневмоторакса. В остальных случаях решается вопрос об оперативной тактике.

      Открытый пневмоторакс всегда протекает тяжело, может осложняться плевропульмональным шоком, пневмо­нией, эмпиемой плевры, гангреной легкого. Прогноз заболевания всегда крайне серьезный, а при несвоевременном оказании помощи или двустороннем характере пневмоторакса - неблаго­приятный.

      Спонтанный пневмоторакс – лечение травматического коллапса легких

      Спонтанный пневмоторакс – это состояние, характеризующееся накоплением воздуха в плевральной полости (пространство, которое защищает легкие). Причиной могут быть спонтанного типа, например, травмы, и медицинские процедуры. Главные симптомы, которыми проявляется пневмоторакс, – боль в груди и затрудненное дыхание.

      Давайте рассмотрим особенности этой патологии и методы терапии, позволяющие вернуться к нормальной жизни.

      Что такое пневмоторакс

      Термином пневмоторакс обозначают патологию, при которой происходит внезапное накопление воздуха в плевральной полости.

      Накопление воздуха на уровне плеврального пространства, в котором давление должно быть меньше, чем атмосферное, приводит к увеличению давления на легкие и ограничению их возможности к расширению, вызывая затрудненное дыхание и боль во время акта дыхания, вплоть до коллапса легких.

      Хотя это может зависеть от многих факторов, текущие исследования подтверждают связь между наступлением пневмоторакса и курением: у тех, кто курит более 20 сигарет в день, риск возрастает в 100(!) раз.

      Классификация пневмоторакса зависит от причин и травмы

      Пневмоторакс может быть разделен на различные категории, в зависимости от того, что его вызвало, и как проявляется.

      В зависимости от того, что спровоцировало развитие пневмоторакса:

      • Спонтанный: возникает спонтанно, без какой-либо травмы. Может быть врожденным или вызван болезнью. Имеет рецидивирующей характер, то есть после первого раза существует 50% шанс, что приступ повторится снова.
      • Травматический: причиной является физическая травма, которая вызывает проникновение воздуха в плевральную полость.

      В отношении спонтанного пневмоторакса можно провести дополнительное деление:

      • Первичный: также называется примитивным или идиопатическим, возникает спонтанно, без наличия заболевания или травмы. Вызван разрывом небольших пузырьков воздуха, которые могут находиться между плевральной полостью и легкими. Как правило, происходит спонтанное исцеление в течение 10 дней. Пациент может не испытывать никаких симптомов или чувствовать небольшой «укол» в момент разрыва пузырька воздуха. Поражает в основном лиц мужского пола, в возрасте от 18 до 40 лет.
      • Вторичный: этот пневмоторакс развивается в результате некоторых заболеваний дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, некоторые опухоли легких, муковисцидоз, интерстициальные заболевания легких и заболевания соединительной ткани.
      • Пневмоторакс новорожденных: бывает вызван такими заболеваниями, как респираторный дистресс-синдром или синдром аспирация мекония. Протекает бессимптомно и, следовательно, представляет собой потенциально смертельную угрозу для ребенка.

      В зависимости от локализации мы можем отличить два вида пневмоторакса:

      • Апикальный: возникает на верхушке легких и не включает в себя другие части паренхимы легких. Часто связан со спонтанным идиопатическим пневмотораксом.
      • Двусторонний синхронный: возникает одновременно на обоих легких.

      Существует и другие классификации пневоторакса, основанные на различных параметрах:

      • Гипертонический: одна из наиболее тяжелых форм пневмоторакса. Связан с постоянным попаданием воздуха в плевральную полость без возможности выхода этого воздуха. Давление в плевральной полости постоянно растет, что приводит к коллапсу легких и дыхательной недостаточности.
      • Ятрогенный: вызван медицинскими процедурами, такими как пункция при размещении центрального венозного катетера или выполнении биопсии плевры. Может возникать после плевроцентоза или после хирургического вмешательства.
      • Открытый: возникает, когда существует связь между внешней средой и плевральной полостью, например, после физической или механической травмы. Это ведёт к непрерывному скоплению воздуха и давление внутри плевральной полости становится равным атмосферному.
      • Закрытый: определяется небольшим накоплением воздуха в плевральной полости, без связи с внешней средой. Называется также частичным пневмотораксом, так как давление в плевральной полости остается ниже, чем атмосферное.
      • Гемоторакс: возникает, когда в плевральную полость попадает кровь. Это может быть вызвано травмой. Его тяжесть коррелирует с объемом скопившейся крови.
      • Менструальный: это тип пневмоторакса, который возникает в результате эндометриоза, и обычно происходит во время менструального цикла или в течение 72 часов после начала менструации.
      • Терапевтический: тип пневмоторакс, который случается у больных туберкулезом, когда целенаправленно разрушают туберкулезную полость, чтобы процесс заживления был быстрее.

      Симптомы пневмоторакса

      Пневмоторакс проявляется внезапно и может сопровождаться появлением следующих симптомов:

      • Затрудненное дыхание: от легкой одышки до коллапса легких.
      • Боль в груди: может быть мягкой, как в случае первичного спонтанного пневмоторакса, при котором боль похожа на небольшой прокол иглой, или интенсивной и острой, как в случае коллапса легких.
      • Учащенное сердцебиение: (тахикардия) связанное с внезапным дефицитом кислорода (гипоксия).
      • Менее специфичные симптомы: возбуждение, чувство удушья, слабость, кашель, лихорадка и интенсивное потоотделение.

      Причины пневмоторакса: заболевания, травмы и процедуры

      Пневмоторакс – это патология, в основе которой лежат различные причины, некоторые из них патологического характера, другие – травматического, а третьи ятрогенной природы (связанные с медицинскими или фармакологическими процедурами).

      Среди причин пневмоторакса мы имеем:

      • Заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз, муковисцидоз, эмфизема легких, фиброз легких и бронхиальная астма.
      • Болезни соединительной ткани: некоторые заболевания соединительной ткани легких, такие как гранулематоз Вегенера или болезнь Марфана.
      • Инфекции: некоторые вирусные инфекции, такие как ВИЧ, или бактериальные инфекции, такие как туберкулез, пневмония, плеврит, бронхит.
      • Злокачественные новообразования: наиболее часто пневмоторакс вызывают саркомы, которые дают метастазы в легких, а также рак бронхов, рак легких и первичные мезотелиомы.
      • Медицинские процедуры: среди медицинских процедур, иногда приводящих к пневмотораксу, следует выделить плевроцентоз, плевральную биопсию, искусственную вентиляцию легких, хирургические операции на легких, размещение венозных катетеров и торакальная биопсия.
      • Травмы грудной клетки: любая механическая или физическая травма, связанная с ушибом грудной клетки или создающая канал связи плевральной полости с внешней средой, может вызвать пневмоторакс. Примерами могут быть раны от огнестрельного или колющего оружия, дорожно-транспортные происшествия, срабатывание подушки безопасности, травмы на рабочем месте.
      • Непатологические пузырьки воздуха: образование пузырьков воздуха, которые потом могут лопнуть и вызвать пневмоторакс, может быть связано с непатологическими причинами. Например, езда на американских горках, нахождение на большой высоте (например, в горах или в самолете), практикование экстремальных видов спорта (такого как дайвинг), интенсивные физические усилия (например, тренажерный зал).

      Кроме того, существует факторов риска, которые могут увеличить возможность возникновения пневмоторакса. Среди них – мужской пол, курение сигарет, генетическая предрасположенность, предшествующий пневмоторакс и возраст от 18 до 40 лет.

      Осложнения и последствия пневмоторакса

      Если пневмоторакс не лечить своевременно, то он может привести к опасным осложнениям, которые ведут к смерти пациента.

      Осложнения могут включать:

      • Гипертонический пневмоторакс, связанный с непрерывным накоплением воздуха в плевральной полости.
      • Образование пневмомедиастинума, то есть накопление воздуха на уровне средостения.
      • Появление гемоторакса, то есть кровотечение на уровне плевральной полости.
      • Рецидив, то есть возникновение повторного пневмоторакса.
      • Последствия этих осложнений могут быть серьезными и привести к дыхательной недостаточности, остановке сердца и смерти субъекта.

      Диагностика: обследование пациента и тесты

      Диагностика пневмоторакса основывается на инструментальном обследовании и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Первым шагом является обследование пациента, которое включает в себя изучение истории болезни и аускультацию грудной клетки.

      Затем врач проводит дифференциальную диагностику, чтобы отличить пневмоторакс от:

      • Плеврита: накопление жидкости в плевральной полости.
      • Легочная эмболия: это закупорка легочных артерий, вызванная, например, пузырьками воздуха, имеет такие симптомы, как удушье и кровохарканье.

      В дополнение к дифференциальной диагностике, проводится ряд инструментальных исследований:

      • Рентген грудной клетки: В случае пневмоторакса на снимке видно смещение средостения. Кроме того, можно заметить наличие воздушной заслонки плевры (то есть скопление воздуха) в верхних долях легких.
      • УЗИ грудной клетки: используется, чтобы выявить закрытый пневмоторакс после травмы, так как оказывается в этом случае, более чувствительным методом исследования, чем рентгенография.

      Медикаментозная терапия пневмоторакса

      Медикаментозная терапия для лечения пневмоторакса имеет консервативный тип, так как не предусматривают удаление легкого или его сегментов.

      Используемые методы зависят от обстоятельств:

      • Наблюдение: это не является реальным лечением, так как заключается в наблюдении за пациентом в течение нескольких часов и дней, чтобы оценить, требуется ли медицинское вмешательство. В бессимптомных или стабильных случаях, может быть достаточно кислородной терапии, способствующей расширению легких.
      • Плевроцентоз: заключается в высасывании жидкости и воздуха, которые могут накапливаться в плевральной полости. Используется, в основном, в случае гипертонического пневмоторакса, и заключается во введении иглы на уровне груди и последующей откачки жидкости и воздух, находящиеся на уровне плевральной полости.
      • Плевральное дренирование: используется в случаях неотложной помощи или в тех случаях, когда уровень внутриплеврального давления слишком высок. Заключается во введении трубки в плевральную полость, позволяющей выйти излишкам воздуха.

      Хирургическое вмешательство

      Если медикаментозные методы лечения не принесли улучшения, в частности, если после недели применения дренирования не наблюдаются признаков выздоровления.

      На сегодняшний день, одним из наиболее часто используемых методов является торакоскопия, – метод, похожий на лапароскопию, позволяющий осуществлять хирургические манипуляции через один-три прокола на груди пациента.

      Торакоскопия выполняется под общим наркозом и в четыре этапа:

      • Ступень 1: обследование легочной паренхимы. Этот этап используют при первичном идиопатическом пневмотораксе, который не связан с поражением легких или изменениями паренхимы.
      • Ступень 2: поиск спаек между плеврой и легкими, которые часто бывают в случаях активного пневмоторакса. Этот этап часто используется при рецидивирующем пневмотораксе.
      • Стадия 3: поиск мелких пузырьков воздуха, диаметр которых не превышает 2 см, вызывающих повреждение легочной ткани и васкуляризацию эмфиземы.
      • Стадия 4: поиск пузырьков, диаметр которых превышает 2 см. Такое часто наблюдается у пациентов, страдающих от бронхита или от буллезной дистрофии.

      Новые технологии являются менее инвазивными, чем те, что использовались несколько лет назад, и, таким образом, восстановление происходит намного быстрее.


      Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...