Третьяк леонид психотерапевт


Третьяк Леонид Леонидович - Психотерапия панического расстройства

Жизнь в современном мире, с постоянно изменяющимися правилами игры глобального общества потребления, увеличивает социально-стрессовую нагрузку и приводит к росту распространенности и патоморфозу клинической картины невротических расстройств. Невроз по определению, представляет собой психогенно-обусловленное расстройство, возникновение которого является отражением актуализации патогенного психического конфликта. Исходя из этого, основным методом лечения неврозов была и остается психотерапия. Среди психотерапевтических направлений на постсоветском пространстве гештальт-терапия заняла одну из лидирующих позиций, однако число публикаций  посвященных применению данного метода в клинической практике все еще крайне незначительно. Однозначного отношения к описаниям интервенций в лечении отдельных нозологий в современной практике гештальт-терапии нет, и точки зрения колеблются в очень широком диапазоне -  от попыток создания интегративной модели, применимой в клинической практике до полного неприятия нозоцентрического подхода. В рамках данной статьи предпринята попытка описания стратегий работы гештальт-терапевта с часто встречающимся в практике врача-психотерапевта паническим расстройством (эпизодической пароксизмальной тревогой). Некоторые направления работы, приведенные в настоящей статье, могут дать представление об особенностях применения гештальт-подхода в лечении широкого спектра расстройств невротического уровня.


Термин «панические атаки»   предложен   в рамках   разработанного  по  феноменологическому принципу руководства DSM-ІІІ-R. Ниже приводятся основные диагностические критерии панического расстройства (F.41.0), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра:
  • Приступы начинаются внезапно, вне прямой связи со специфическими ситуациями, опасными и угрожающими жизни ситуациями;
  • Панический приступ четко очерчен, начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится в течение нескольких минут, может сопровождаться состояниями деперсонализации и дереализации, чувством удушья, страхом смерти или страхом сойти с ума, приливами жара или холода, потоотделением, сухостью кожи или тахикардией


  • Как правило, не соответствует критериям других расстройств. В случае если появление панических атак сопровождается избеганием ситуаций, в которых впервые возник эпизод пароксизмальной тревоги, панические расстройства описываются в рамках диагноза «Агорафобия с паническим расстройством» (F40.01).

Нами разработана программа психотерапии аффективных расстройств невротического уровня с использованием принципов и методов гештальт-подхода. Она нашла практическое применение в условиях стационара психотерапевтического профиля (Городской психиатрической больницы №7 им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербурга)  и амбулаторной практике. Ниже приведено описание последовательности психотерапевтических интервенций.

Диагностический этап

Феноменологические  схожие  по  своим  проявлениям  пароксизмы тревоги (панические атаки)  отмечаются  в рамках  различных  нозологий - эндогенных расстройств невротического и субпсихотического уровня - эндогенной депрессии, неврозоподобной шизофрении, органических и соматических расстройств (например, гипертонической болезни и заболеваний щитовидной железы) что, соответственно, требует адекватной дифференциальной диагностики. Для невротических расстройств характерно соответствие критериям психогений, предложенным К.Ясперсом (1913), наличие актуального психологического конфликта и его отражение в переживаниях пациента, выраженность психического и вегетативного компонента тревоги. Для эндогенных депрессивных расстройств в большей степени характерны так называемые «симптоматически бедные» панические атаки  и наличие в той или иной степени признаков депрессивной триады (стойкого снижение настроения, заторможенности моторики и замедленности мышления). Панические пароксизмы в рамках агорафобии сочетаются с еще одним важным элементом так называемого агорафобического симптомокомплекса - фобическим избеганием. Обычно пациенты избегают мест, которые являются своеобразными «контекстными якорями», впервые возникшего тревожно-вегетативного пароксизма - общественный транспорт (в особенности станции метрополитена), многолюдные площади, гипермаркеты. Они несут также своеобразную символическую нагрузку, выступая в качестве активирующей ситуации для разного рода катастрофических фантазий, отражающих обсессивно-компульсивную динамику и характерный конфликт несостоятельности самоконтроля. Формированию агорафобии способствует и ряд личностных особенностей пациентов, характерной чертой которых является сочетание разнонаправленных тенденций - экспансивности и склонности  к самоконтролю и самоограничению.

В связи с этим, представляется полезной многоосевая диагностика расстройств по типу пароксизмальной тревоги, базирующаяся на принципах биопсихосоциального (холистического) подхода(Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991).

В связи с этим психотерапевтический диагноз может включать в себя несколько последовательных блоков:


  • Собственно нозологический диагноз-оценку расстройства  с позиций МКБ-10;
  • Этиопатогенетический диагноз - в рамках какого заболевания рассматривается синдром эпизодической пароксизмальной тревоги? Какой тип коморбидности имеет место в данном случае?
  • Каков психогенез расстройства - что выступает в качестве определяющего, предрасполагающего и пускового фактора расстройства?
  • Психодинамическая ось, - какие устойчивые личностные особенности пациента отражаются в клинической картине расстройства? Какие актуальные психологические конфликты символизирует симптом?
  • Экзистенциальная ось - как расстройство отражает нарушение значимых отношений в настоящем? Каков контекст ситуации, непосредственно предшествующий его возникновению? Какие условия социальной среды способствуют его сохранению и усилению (элементы вторичной выгоды)? Соответственно, психотерапевтический диагноз, как «свернутый план лечения» не является статичной структурой, а динамически изменяется и уточняется в процессе взаимоотношений с пациентом.


Формирование альянса

Диагностика осуществляется в процессе первой встречи, по итогам которой пациенту может быть предложен план лечения, включающий патогенетическую фармако - и психотерапию. Большое значение имеет установление доверительных отношений, с ясным пониманием пациентом терапевтических мишеней и задач, на решение которых направлены прелагаемые методы. Патогенетическая фармакотерапия тревожных расстройств проводится с применением селективных серотонинергических антидепрессантов достаточно длительно, и переносимость побочных эффектов имеет первоочередное значение. Некоторым пациентам с тревожно-фобическими расстройствами   присущ соматоцентрированный тип внутренней картины болезни, в чем проявляется, прежде всего, тенденция к еще более глубокому вытеснению психологического конфликта на соматический уровень за счет усиления механизмов защитной алекситимии. В связи с этим, следующим этапом работы являются интервенции, направленные на раскрытие внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, имеющие целью формирование и укрепление осознанного сотрудничества и терапевтического альянса. В гештальт-подходе с этой целью на вводном этапе терапии применяются упражнения, на идентификацию с симптомом - позволяющие раскрыть его символическое значение и перевести проблему из плоскости сугубо соматической в плоскость нарушенной системы отношений. В состоянии легкой релаксации пациенту предлагается вновь воспроизвести симптом, как если бы он проявлялся в настоящем времени, отметив все ощущения в теле, которые возникают при этом. Затем пациентам предлагается подобрать образ или метафору симптома - на что бы он мог бы быть похож, как бы двигался и.т.д. Далее пациенту предлагается про себя озвучить симптом - что бы он сказал, обращаясь к «сознательному Я» пациента? Как бы симптом «мог описать» то, что он делает с пациентом? Что бы симптом «сказал» родственникам и близким пациента? Как меняется их поведение при его появлении?

Работа с арт-терапевтической и психодраматической метафорой также позволяет преодолеть сознательное сопротивление пациентов и упростить конфронтацию с содержанием конфликта. Отождествляясь с симптомом, как спроецированным в сферу соматического содержанием психологического конфликта, пациент при минимальном вмешательстве психотерапевта осознает и принимает задачи психотерапии.

После обсуждения упражнения с пациентом заключается психотерапевтический контракт, содержанием которого становится регулярность, место и время  встреч, ролевые позиции терапевта и клиента, условия переноса встреч и завершения терапии. Внимание к условиям сеттинга позволяет предупредить последствия избегающего поведения пациента (откладывание и отмена встреч), стабилизировать альянс в случае негативного переноса (когда терапевт воспринимается как недостаточно чуткий и поддерживающий). Отдельно обсуждаются условия телефонных звонков пациента. Некоторые пациенты с паническим расстройством склонны злоупотреблять внимание терапевта, формируя психологическую зависимость от него, и требуя утешающих психотерапевтических «поглаживаний» в условиях приближения приступа паники. Подобное поведение терапевта поддерживает регрессивно-зависимую позицию пациента, лишая его способности поиска активных путей совладания с тревогой, поддерживая его представление о себе как о беспомощном. Более полезным представляется научение пациента простым поведенческим техникам, направленным на совладание с пароксизмом тревоги (к их числу можно отнести парадоксальную интенцию, десенситизацию и.т.д.). Затем пациенту дается представление о природе тревоги, ее вегетативном и психическом компоненте и дается разъяснение: «если с вегетативным, физиологическим компонентом будут постепенно справляться медикаменты, психическая тревога - Ваши эмоции, мысли и фантазии будут предметом нашего совместного исследования».

Этап сфокусированной работы


Содержанием данного этапа работы становится совместное углубленное исследование феноменологии пароксизма в диалоге с терапевтом. Исследование контекста возникновения конкретного пароксизма проводится в традиционном для гештальт-терапии ключе - пациенту предлагается в настоящем времени и от первого лица воспроизвести свои переживания во время последнего приступа паники. Большинство пациентов озвучивают так называемые катастрофические фантазии, появление которых предшествуют вегетативным проявлениям пароксизма. В гештальт-терапии фобий к ним применяется принцип, который один из основателей метода Изадор Фромм применял в работе со сновидениями. Краткая формулировка принципа - «чтобы расшифровать кошмар, его нужно досмотреть его до конца».

Приведенный фрагмент сессии иллюстрирует проработку катастрофических фантазий.

Терапевт: С чего вам хочется начать сегодня?

Клиент: Я сижу здесь на группе, слушаю рассказы других и понимаю, что у всех людей здесь серьезные проблемы, а я все время думаю об этой ерунде

(попытка обесценить свои переживания и проверить реакцию терапевта, декларируемое самообвинение)

Терапевт: Что вы имеете виду? Расскажите подробнее…

Клиент: Я боюсь метро…  И конечно, очень хотела бы от этого избавится, но вот как не знаю, хотя и понимаю что проблема дурацкая…Может быть Вы посоветуете как с этим можно справится, внушите мне что это нестрашно…

(клиент демонстрирует достаточно типичный запрос на механическое изменение симптома сформулированного достаточно абстрактно, запрашивает интроекцию в форме «совета» и пытается обесценить беспокоящие переживания).

Терапевт: Попробуйте рассказать, как именно Вы «боитесь метро»? Представьте, что Вы уже там и расскажите об этом от первого лица и в настоящем времени.

(терапевт поощряет самоэксплорацию клиента, предложение рассказа в настоящем времени активизирует переживание и способствует мобилизации энергии клиента).

Клиент: Я начинаю подходить к двери, спускаюсь на эскалаторе, у меня появляется волнение, напрягаются плечи, все вокруг как будто нависает и начинает давить на меня, мне страшно, подташнивает, я боюсь что я потеряю сознание и упаду вниз…(фантазия о падении отражает страх потерять контроль и невротический сверхконтроль поведения).

Терапевт: Попробуйте представить, что будет дальше…

(принцип продолжения фантазии, «досматривания кошмара»).

Клиент: В каком смысле дальше? (напряжена, дыхание поверхностное, настораживается, усиливаются признаки избегания в ситуации здесь и сейчас)

Терапевт: Я отмечаю, что у вас усилилось напряжение в области плеч, и Вы практически престали дышать…Я предлагаю пофантазировать, что случится, если вы упадете…(отражение процесса,  насыщение фигуры через отражение фона, конфронтация с избегаемым опытом в виде предсознательной катастрофической фантазии)

Клиент: (после некоторой паузы, более тихим голосом и в медленном темпе) Я падаю вниз, качусь по ступенькам мимо людей, которым практически нет дела до меня, растягиваюсь внизу и лежу на ступеньках, а люди равнодушно проходят мимо…(происходит фокусировка фигуры)

Терапевт: Люди равнодушно проходят мимо, и им нет дела до меня… (насыщение фигуры через отражение слов клиента). Попробуйте продолжить фантазию.

Клиент (после паузы) Я лежу без сознания, люди равнодушно осматривают меня, кто- то, наверное, думает, что я пьяная, кто- то смеется, но большинство вообще не обращает внимания, у них свои дела - им нет дела до какой то дурочки в метро (элементы повторяющейся фигуры, отражающей фрустрированную потребность в зависимости)

Терапевт: Что вы чувствуете сейчас, произнося эти слова? (прямая аппеляция к чувственному опыту «здесь и сейчас»)

Клиент (вздыхая): Грусть и печаль, какую то беспомощность…

Терапевт: Останьтесь с этим переживанием.…На что это похоже в Вашей жизни?

(челнок от фантазии к опыту отношений)

Катастрофические фантазии представляют собой психические эквиваленты так называемой сигнальной тревоги, впервые описанной З.Фрейдом - тревоги связанной с проникновением в сознание вытесненного конфликтного импульса. Психическая тревога в структуре тревожного пароксизма символически содержит в себе  компромисс между вытесненным импульсом и системой защиты против этого импульса. Когда терапевт доходит до эмоции, лежащей в основании «фигуры» сессии, он совершает так называемый челнок в актуальные отношения и жизненную ситуацию - «о чем это может быть в Вашей жизни?». «Челнок» может приводить клиента от катастрофических фантазий к реальному  эмоциональному опыту - травматическим воспоминаниям прошлого, либо  переживаниям настоящего. 

Пациент  А.,34 лет. В процессе исследования катастрофических фантазий вообразил сцену своей смерти от инфаркта за рулем автомобиля. Фантазия о предсмертных мгновениях включала в себя воспоминание о детях, «лица которых стоят перед глазами», и острое чувство вины перед ними. Для А. актуальной являлась ситуация конфликтного адюльтера, наличие которого он скрывал от своей супруги в течение последних полутора лет. В течение последнего года у него стали проявляться тревожно-вегетативные пароксизмы. 

Содержание катастрофических фантазий можно условно сгруппировать в частично пересекающиеся блоки, отражающие наиболее частые конфликтные зоны пациентов с паническими расстройствами:


  • Катастрофические фантазии, отражающие тревогу сепарации. В этих фантазиях клиенты сообщают о чувстве беспомощности, страхе оказаться без поддержки. Данная группа фантазий характерна для личностей чрезмерно использующих механизмы регрессивной зависимости с целью приспособления к ситуации. В структуре катастрофических фантазий данного блока часто встречаются ипохондрические фобии, в частности, кардиофобия - страх оказаться среди людей в беспомощном состоянии, «с болью в сердце и с пеной у рта». И.Ялом выделяет в качестве одной из экзистенциальных защит от переживания конечности бытия «иллюзию конечного спасителя». Утрированное использование этой защиты в зависимых отношениях, равно как и фрустрация потребности в зависимости ярко проявляется в катастрофической фантазии «беспомощности». Иногда неосознаваемые желания разрушения значимых отношений (к примеру, супружеских), под влиянием опасных для их поддержания сексуальных импульсов, входят в противоречие с желательностью поддержания регрессивно-зависимой роли (мученицы, жертвы). Подобные конфликты характерны для гистрионных и мазохистических личностей, что может потребовать исследования механизмов «вторичной выгоды». Характерны колебания пациента между яростью, направленной на разрыв отягчающей связи, и молчаливой покорностью сложившейся ситуации. Двойственность и противоречивость в попытке отделиться с одной стороны, и попытке сохранить отношения с другой стороны может отражать патологический семейный контекст пациентов. Созависимые отношения с плохо осознаваемыми границами переходят из родительской семьи пациента в его супружеские отношения и служат постоянным источником внутрисемейного напряжения. Отделение и автономия, являясь необходимой частью жизненного процесса, на чувственном уровне переживаются пациентами как необратимая утрата. Истоки подобной двойственности можно искать в амбивалентной позиции родителей по отношению к попыткам сепарации со стороны ребенка.
  • Катастрофические фантазии, отражающие несостоятельность механизмов контроля эмоциональной экспрессии. В данном случае  в структуре катастрофических фантазий доминирует страх обнаружить неконвенциональное поведение. Из ипохондрических фобий в этом блоке доминирует лиссофобия (страх безумия). Лиссофобия также часто встречается в структуре агорафобического симптомокомплекса в инициальном периоде малопрогредиентной шизофрении, однако в этом случае отличается недифференцированностью описания и сочетается с рядом других патогномоничных нарушений: сферы мышления,  самосознания, эмоционально-волевой сферы, восприятия телесных функций. В ходе исследования лиссофобических фантазий гештальт-подходе пациенту предлагается отождествиться со своей «безумной частью» и также озвучить свои переживания в этой роли, полностью проиграв ее психодраматически или в воображении. В случае невротической этиологии расстройства фантазии о собственном «сумасшествии» содержат элементы вины и стыда за свое поведение, указывающие на блокированную экспрессию аффектов, связанных с деструктивной агрессией. Таким образом, раскрывается основное содержание психастенического конфликта между долгом (интроецированными нормами экспрессии) и желанием (агрессивными импульсами, направленными на обеспечение автономии поведения). В дальнейшем диалоге с пациентом в фокусе внимания находятся механизмы контроля эмоциональной экспрессии (ретрофлексии), а также механизмы принуждения и нормативности поведения (интроекты). Интроективная нормативность строится на четком соблюдении правил коммуникации, нарушение которых может вызвать острое чувство стыда (появляется компульсивное желание покинуть комнату для переговоров, страх выглядеть нелепо вследствие волнения). Переживание стыда также связано с проекцией самоосуждения и ранее имевшимся травматическим опытом собственной несостоятельности, публичного унижения,  который могли наблюдать другие. Таким образом, стыд является «триадным перживанием», в котором переживающий унижение рискует быть исключен из группы в связи со снижением своего ранга в социальной иерархии (эквивалент «изгнания из племени»). Еще одним значимым аспектом стыда является его ретрофлексивный (ретрофлексия - поворот против себя, возврат импульса) характер. В стыде соединяется «желание раскрыться и быть принятым со всеми своими недостатками, и желание спрятать свои слабые стороны и дефекты». В результате побеждает желание спрятаться и переживание неполноценности усиливается. Тематика зависимости также отражается в фантазиях о сумасшествии - освободится от тирании принуждения в отношениях, можно только «сойдя с ума». Любая фантазия, согласно психодинамической традиции представляет собой реализацию возможности либо желания, расходящегося с целями «сознательного Я». «Сумасшедшая часть» спроецированная в фантазиях об утрате контроля, прежде всего, избавлена от ответственности и жесткого следования конвенциональным поведенческим нормам. Не случайно в народной традиции шут или блаженный мог сказать деспоту в лицо, все, о чем  думают, но не говорят другие. В терапии социофобических переживаний более эффективными являются групповые формы работы, в условиях которых может быть получен корригирующий эмоциональный опыт и позитивная обратная связь участников группы- «третьей стороны». Этим также создаются условия, облегчающие последующее самораскрытие в социальных взаимодействиях.
  • Катастрофические фантазии, связанные с несостоятельностью механизмов избегания. В структуре фантазий этого блока доминируют фантазии связанные с безвыходностью-клаустрофобические и танатофобические переживания (страх смерти, страх быть закрытым в лифте, страх вмешательств, связанных с иммобилизацией - например, в кабинете стоматолога). Смерть - наиболее яркий экзистенциальный символ границы, и танатофобия является ощутимым проявлением экзистенциальной тревоги. Компульсивное откладывание активностей, связанных с возможным риском, характерное для обсессивных, перфекционистски-настроенных и избегающих личностей представляет собой «помпу», постоянно подкачивающую напряжение и тревогу. Результатом чего является большое количество «хронически незавершаемых гештальтов», вытесняемая размытость экзистенциальных ориентиров и неопределенность личностных границ. Механизм смещения играет ключевую роль в формировании  фобий и одним из первых защитных механизмов, описан З.Фрейдом в его анализе фобии маленького Ганса. Его аналогом в гештальт-подходе служит механизм дефлексии (уклонения), включающий как традиционное аналитическое понимание смещения как процесса действующего в восприятии, так и лежащего в основе избегающего поведения. Дефлексия закрепляется в условиях риска слишком бурной и болезненной реакции значимого другого на проявления личностной автономии. Слишком критичное отношение к ошибкам ребенка, завышенные стандарты результатов деятельности, бурные смещенные агрессивные аффекты родителей - неполный перечень условий, которые способствует формированию творческого приспособления в форме «дефлексии». В результате  избыточного применения данного механизма формируется «синдром откладывания», способствующий росту напряжения. Напряженность в межличностной сфере усиливает пассивные механизмы защиты, в  частности механизмы отрицания и реактивного образования, а также «уничтожения сделанного».

Усиление данных механизмов, как правило, непосредственно отражает наличие актуального затяжного межличностного конфликта, затруднения в построении границ и патологическое приспособление к нарушенным отношениям.

Например, чем больше скрытой агрессии и напряжения  отношениях между супругами, тем более вежливо-предупредительным становится поведение пациентки в отношении зависимого супруга («реактивное образование»). Однако границы зависимого партнера остаются нарушенными и периодически возникают прорывы компульсивной ярости в отношения с последующим усилением чувства вины. Непереносимость вины обуславливает попытки примириться с супругом через отказ от претензий и возвращения к зависимым отношениям («уничтожение сделанного»).

Танатофобия в данном контексте представляет собой экзистенциальный сигнал, отражающий необходимость подведения итогов и установления более определенных личностных границ, смерти социальных фасадов и проявления своей подлинной сущности.  Ф.С. Перлз в своей метафоре «слоев невроза» выделял «слой смерти», прохождение которого необходимо для подлинных изменений экзистенциальной ситуации. Смерть одной устойчивой, но устаревшей конфигурации системы отношений ведет за собой неизбежное рождение новой и представляет собой постоянный элемент процесса самоактуализации. Однако она сопряжена с неизбежными утратами и рисками, и чревата оживлением более ранних тревог, связанных с сепарацией от объекта привязанности. Иногда в процессе исследования катастрофических фантазий, клиенты совершают самопроизвольные «челноки» в травматические опыты сепарации раннего детства.

Пациент Е.В. «Мне вспоминается случай раннего детства, когда папа привез меня в санаторий для детей, страдавших болезнями дыхания. До этого я никогда не уезжала и не оставалась одна. Я долго не могла понять, куда он ушел, он ведь что-то говорил про то, что скоро вернется. Дети меня встретили насмешками, я не знала, что делать и  заснула на своей кровати, чтобы поскорей его дождаться… Когда я проснулась и попыталась открыть глаза, и с ужасом обнаружила, что не могу этого сделать. Я начала кричать от ужаса, и попыталась разлепить веки руками - они были склеены чем-то твердым… Потом я услышала как все дети в палате смеются надо мной - оказалось, они залепили мне глаза зубной пастой…Это чувство очень похоже на то, что я чувствую в лифте или в вагоне метро сейчас…».

Исследуя травматические воспоминания, гештальт-терапевт исходит из того, что появление подобных воспоминаний в настоящем неизбежно связано с актуальной ситуацией - микроконтекстом поля, «клиент-терапевт» и макроконтекстом «личность-ситуация». Таким образом, исследование материала катастрофических фантазий может быть отправной точкой психотерапевтического процесса, целью которого является выявление и разрешение психологического конфликта за счет осознания дезадаптивной роли защитных механизмов в актуальной экзистенциальной ситуации пациента.

Завершение терапии

Одной из наиболее важных задач терапевта является рост личной автономии пациента, повышение степени осознанности  психических процессов (защит и механизмов совладания со стрессом) во взаимосвязи с актуальной ситуацией. Пациенту предлагается «выслеживать» различные контексты взаимоотношений, в которых проявляется избегающее поведение, стремясь к более полному выражению себя в контакте с другими. В ходе успешной терапии пациент частично интернализует процесс-ориентированные вопросы во внутренний диалог, происходит усиление «наблюдающего Эго» и тем самым увеличивается степень дифференциации эмоций и интеграции личности. Столкнувшись с переживанием тревоги, пациент сам формулирует так называемые «процесс - ориентированные вопросы» и приходит к осознанию патогенетических механизмов невроза. Часто это сопровождается с необходимостью болезненной перестройки системы отношений, в которых роль терапевта становится все более поддерживающей, интервенции - преимущественно суппортивными, снижается необходимость конфронтации и раскрывающих интервенций. Устанавливаемый мостик осознавания «симптом-эмоция-ситуация» способствует снижению вегетативной тревоги и постепенной десоматизации переживаний. На данном этапе терапевтического процесса предлагается постепенная отмена психофармакотерапии. В случае воздействия внешних серийных стрессоров возможна регрессия пациента к прежним паттернам, и могут потребоваться  единичные поддерживающие сессии. По мере разрешения психологического конфликта, более полного принятия ответственности и изменения за счет этого экзистенциальной ситуации наблюдается редукция невротической симптоматики. В ряде случаев, если программу не удается реализовать в полном объеме, и терапевтический альянс нестабилен, возможна генерализация избегающего поведения на многие сферы деятельности пациентов и состояние переходит в хроническую форму с преобладанием ипохондрический проявлений сверхценного характера (невротическое развитие). На наш взгляд, такой вариант динамики возможен в случае, когда психотерапия и фармакотерапия применяется изолированно, механистично, без учета принципов современной холистической медицины.

 

Третьяк Леонид Леонидович - Психологическая газета

Кандидат медицинских наук. Врач-психотерапевт. Сертифицированный гештальт-терапевт.

Преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ. Преподаватель Института практической психологии «Иматон». Тренер и ведущий программ Московского гештальт-института. Консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии «Взмах». Консультант, врач-психотерапевт и научный руководитель Центра системного консультирования «Искусство Перемен». Консультант и врач-психотерапевт медицинского центра «Медикор».

Член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации, сопредседатель Совета Супервизоров, руководитель секции гештальт-терапии. Партнер Альянса помогающих практик «Про Боно». Действительный член Санкт-Петербургского психологического общества, Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов, психологов, Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, Общества практикующих психологов «Гештальт-подход».

В 1995 г. окончил Крымский медицинский институт, в 1997 г. - получил специализацию по психиатрии. В 1994-1998 г. В 1994-1998 гг. обучался гештальт-подходу в ВЕГИ, сертифицирован как гештальт-терапевт (гештальт-практик). В 1998-2014 гг. участвовал в образовательных программах гештальт-терапии и международных семинарах Т. Берли, Р. Резника (США, GATLA), С. Гингера (Франция, EPG), Т. Ван-Вийк (Нидерланды), П. Филиппсона (Великобритания), К. Наранхо (Чили,США) и других специалистов в области гештальт-терапии. В 2001-2016 гг. проходил регулярные курсы повышения квалификации на кафедре психотерапии СЗГМУ им. Мечникова. В 2002-2005 гг. прошел обучение основам эриксоновского гипноза и основам когнитивной терапии на базе кафедры психотерапии СПб МАПО. Участник семинаров по когнитивно-поведенческой терапии под эгидой АКПТ (2002-2014): A. Muller, J. Viterito, D. Sudak, R. Leahy; психоаналитической диагностике N.Mc Williams (2014), психоаналитической терапии (перенос-фокусированной терапии) нарциссических расстройств (2016) и сексуальных расстройств (2017) Otto Kernberg. Получил профессиональную переподготовку по психологическому консультированию в УМЦ гештальт-анализа (2017-2018).

В 2007 г. защитил кандидатскую диссертацию диссертацию на тему «Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня».

В 1995-2005 гг. - преподаватель Крымского центра гештальт-терапии.

В 1995-1999 гг. работал врачом психиатром и психотерапевтом в областной психиатрической больнице г. Херсона.

В 1997-2000 гг. участвовал в ежегодном Крымском тематическом научно-практическом семинаре в качестве ведущего групп.

С 1998 г. - преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ; ведет индивидуальную практику в гештальт-подходе (гештальт-терапия и консультирование).

В 1999-2001 гг. работал врачом-психиатром и психотерапевтом в ПНД №4 г. Санкт- Петербурга.

В 2001-2009 гг. - преподаватель кафедры психотерапии СПб МАПО.

С 2003 г. - консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии «Взмах».

С 2005 г. - тренер и ведущий программ Московского гештальт-института.

С 2009 г. - преподаватель учебных программ Института практической психологии «Иматон».

В 2009-2012 гг. - врач-психотерапевт клиники «Точка Опоры».

В 2012-2014 гг. - врач-психотерапевт Центра Эмоциональной Коррекции.

С 2014 г. - консультант, врач-психотерапевт и научный руководитель Центра системного консультирования «Искусство Перемен».

С 2017 г. - консультант и врач-психотерапевт медицинского центра «Медикор».

Научные интересы:

  • тревожно-депрессивные расстройства, неврозы, психосоматические расстройства
  • семейный стресс
  • зависимости
  • эффективность применения психотерапии в лечении психогенных расстройств
  • судьбоанализ
  • этология поведения
  • интегративные аспекты психотерапии

Направления практической деятельности:

  • индивидуальное консультирование в гештальт-подходе при личных проблемах психологического характера;
  • консультирование пар и семейная психотерапия;
  • ведение гештальт-групп;
  • супервизия практикующих специалистов;
  • преподавание гештальт-подхода;
  • диагностика и психологическая терапия неврозов,психосоматических и тревожно-депрессивных расстройств;
  • диагностика и комплексная терапия расстройств сна
  • индивидуальный коучинг в гештальт-подходе
  • ведение тематических тренингов и семинаров

Основные публикации: более 30 работ, в том числе

  • Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий. СПб: СПб МАПО, 2007 (соавт. Курпатов В.И., Федоров А.П.)
  • Базовые техники гештальт-терапии. СПб: СПб МАПО, 2009 (соавт. Федоров А.П.)
  • Как преодолеть боль? СПб: Наука и Техника (соавт. Ковпак Д.В., Лалаян Т., Войтович Н., Титова В.)
  • Депрессия. Диагностика, лечение. СПб: Наука и Техника, 2009 (соавт. Ковпак Д.В.)
  • Психотерапия. Учебник для вузов. 2012 (в соавт.)
  • Техники современной гештальт-терапии. 2016 (соавт. Федоров А.П.)

Ответственный редактор спецвыпусков «Журнала практического психолога» (2003, 2009, 2010).

Третьяк Леонид Леонидович - Полный текст интервью газете ДП, посвященного теме панических атак

Полный текст интервью газете ДП, посвященного теме панических атак

  Расскажите, пожалуйста, что такое паническая атака? Какова её природа?

Паническая атака-это резкий приступ страха, достигающего степени паники и сопровождающегося разнообразными проявлениями со стороны вегетативной нервной системы (такими как головокружение, учащенное сердцебиение, слабость во всем теле, внутренняя дрожь, тошнота, чувство нехватки воздуха).Как правило, она продолжается от 10 минут до часа, сопровождается мощным выбросом адреналина и одномоментным кратковременным подъемом артериального давления. Также характерными страхами в период наступления панической атаки являются страх смерти, страх потерять сознание, страх сойти с ума и потерять контроль. Частота панических атак составляет от нескольких раз в день, до одного раза в месяц.

По-сути это резкая разрядка эмоционального напряжения, накопленного в текущей ситуации.  Синдром панических атак или эпизодической пароксизмальной тревоги, относится к расстройствам, связанным со стрессом, и является психогенно-обусловленным конфликтогенным расстройством—неврозом. Однако, довольно редко, панические атаки могут сопутствовать расстройствам настроения, и прежде всего, депрессии. Разобраться в причинах квалифицированно может специалист с медицинским образованием в области неврозологии (пограничной психиатрии).

 Возникает в ситуации, когда человек вынужден испытывать и подавлять противоречивые импульсы. Допустим, когда под влиянием перегрузки человек может ненавидеть ранее любимую работу, или когда вынужден находиться в двойственных отношениях (конфликтный адюльтер, проживание с супругом с полным отчуждением чувств, необходимость ухаживать за зависимым родственником, когда, как писал классик, приходится «… полуживого забавлять, печально подносить лекарства, вздыхать, и думать про себя —когда же черт возьмет тебя?»). Этот специфический внутренний конфликт, отношения «чемодана без ручки», который как известно нести тяжело, а выбросить жалко приводит к накоплению подавляемых эмоций. Находясь в стрессе под влиянием этого конфликта, человек пытается контролировать противоречивые импульсы, и тогда целостная эмоция вначале теряет связь с ситуацией, а затем распадается на отдельные ощущения, которые «вотелесниваются» в форме вышеописанных вегетативных расстройств, и начинают проявляться через некоторое время как внезапные приступы паники. В своем развитии паническое расстройство проходит три этапа. На первом проявляются приступы паники, на втором человек начинает избегать мест и ситуаций, в которых, как он полагает, эти приступы могут возникнуть (транспорт, метро, гипермаркеты, самолеты). Это связано со стремлением избежать переживания неприятных ощущений. Но чем больше человек стремится убежать от этих ощущений, тем сильнее они становятся. Перефразируя Фрейда, можно сказать, что под влиянием избегания страх из дрожащего кролика превращается в рычащего льва. И тогда постепенно человек начинает изменять свой жизненный стереотип на основе поведения избегания. Иногда это носит характер условной желательности. Близкие начинают относится более снисходительно, симптом позволяет человеку откладывать важные решения в жизни, избегать принятия неудобных решений.   Любая попытка изменения ситуации сопровождается резким учащением панических атак. И несмотря на то, что паническая атака не представляет никакой реальной опасности, от нее никто никогда не умирал и не сходил с ума, человек начинает ограничивать свою активность, как если бы он действительно был инвалидом.

    Где люди чаще всего страдают от панических атак? Зависит ли это от места жительства? С чем ещё это может быть связано?

 Стрессовая нагрузка значительно выше в городах, современных мегаполисах. Скученность населения, высокий темп жизни, отсутствие личного времени и пространства, постоянное напряжение и давление сроков является неотъемлемой частью жизни современного горожанина, особенно в крупных городах. Возьмите, к примеру, автомобильные пробки—практически каждое утро и вечер житель мегаполиса сталкивается с конфликтом «чемодана без ручки», он хочет попасть поскорее на работу или домой, у него горят сроки, а он вынужден стоять и ждать, когда поток машин все же начнет двигаться. Постоянная необходимость вытерпливать напряжение— благодатная среда для появления панического расстройства. Чилийский психотерапевт и философ Клаудио Наранхо считает, что невроз современности связан с сочетанием трех ведущих факторов: рыночной ориентации общества (стремления к обладанию чем-то, что популярно и ново, только вышло на рынок и тешит тщеславие), постоянного принуждения (давления сроков, амбициозных целей, долгов, обязательств), и так называемой психодуховной инерции, стремления сохранить статус-кво и добиться изменения качества жизни без всяких усилий по личностному развитию( с мечтами о том, как принять таблетку, которая сразу решит все проблемы, или добиться ситуации, когда можно просто лежать на пляже и ничего не делать).Современный человек живет будущим, работая на достижение большего комфорта, но часто просто не успевает этим комфортом воспользоваться. В результате может сложиться парадоксальная ситуация, когда человек достигающий социальной успешности чувствует себя глубоко несчастным. В этом случае паническая атака выполняет роль сигнализации- она оповещает человека о том, что курс его жизни неверный и требует коренной перестройки приоритетов.  

    Каковы факторы повышающие вероятность появления в жизни человека панических атак? Какие люди в группе риска: почему одни подвержены этому недугу, а другие обходят его стороной?

Вероятность появления панических атак связана с сочетанием нескольких факторов. Это врожденный, конституционально высокий уровень тревожности, наличие ранних вредностей (затяжные роды, осложненная беременность матери), травмы головы и инфекции, особый тип воспитания в родительской семье, так называемая потворствующая гиперопека, которая способствует несамостоятельности, либо напротив, слишком раннее оставление родителями по разным причинам. Родительская тревожность, при которой каждое расставание с ребенком переживается как маленькая смерть, также способствует появлению избегающего поведения и формированию страхов в зрелом возрасте.  Также намного больше шансов пережить паническую атаку у людей сдержанных, контролирующих свои эмоции путем простого подавления, пытающихся сохранять сдержанное поведение в безумной ситуации, которая напротив, требует выражения эмоций и прояснения отношений в конфликте.

Несет ли в себе паническая атака какую-либо опасность для жизни человека?

Еще раз отдельно стоит подчеркнуть, что паническая атака, при всей видимой яркости проявлений НЕ НЕСЕТ УГРОЗЫ ДЛЯ ЖИЗНИ. Паническое расстройство излечимо! Перечислю основные тезисы памятки, которую рекомендую прочитать паникерам:

От паники еще никто не умирал;

От панических атак не ИЗБАВЛЯЮТСЯ-их исследуют, расшифровывают, и принимают к сведению;

Приступы уходят не мгновенно, а по "затухающей амплитуде";

Физиологически паническая атака похожа на резкий и одномоментный выброс адреналина;

Панические атаки требуют диагностики специалиста с базовым медобразованием;

Важнейшая часть лечения- преодоление избегающего поведения во всех его формах;

Важно понять, что "служит топливом", для приступа паники;

Панический приступ служит разрядкой напряжения, имеющего корни в двойственных отношениях;

Страх и гнев как эмоции равны по модулю, но разные по вектору, приближение к страху "делает из рычащего льва дрожащего кролика";

Для преодоления приступов требуется совместная работа психотерапевта или психолога, и "не лечатся" те состояния, которые не исследуют и не осознают;

Процесс избегания может проявиться и в терапии, в поиске "лучшего терапевта" или желании неожиданно прервать встречи, при появлении напряжения в отношениях с терапевтом;

Важная часть работы-осознавание и проработка катастрофических фантазий, предшествующих приступу, важно понимать ЧТО ИМЕННО ПУГАЕТ?;

Катастрофические фантазии-проекции в будущее отчужденного эмоционального опыта и неприемлемых на сознательном уровне желаний;

Страх смерти-это на самом деле интенсивное и не всегда осознаваемое желание НОВОЙ ЖИЗНИ, НОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ, НОВОГО СЕБЯ;

Страх потери контроля и сойти с ума-это часто замаскированные желания свободы и спонтанности;

Страх смерти и неизбежности отражает тупик страх привычек и способов построения жизни, НЕИЗБЕЖНОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ ПРИСТУПА ОТРАЖАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ ДАЛЬШЕ ИЗБЕГАТЬ ВАЖНЫХ РЕШЕНИЙ В ЖИЗНИ!

 Возможно ли справится с панической атакой самостоятельно? Существуют ли способы совладать с собой и привести себя в равновесие, когда рядом никого нет?

Если Вас все же настигла паническая атака, то стоит по возможности не бороться с ней (это также бесполезно, как, простите предотвратить дефекацию, если Вы не дотерпели до туалета).  Пусть идет, она все равно пройдет без всякого вреда для здоровья. Главное-не дать усилиться чувству паники по спирали, не бояться боятся. Помогают облегчить симптомы приемы отвлечения, очень хорошо помогают методики расслабления, в особенности методика прогрессивной мышечной релаксации. Когда в голове бушуют панические катастрофические фантазии, но тело при этом расслаблено, спираль паники не может закручиваться, и неприятные ощущения затухают. Именно прогрессивной мышечной релаксации психотерапевты начинают обучать на первых сеансах в качестве методики самопомощи. Помогает также дыхание в бумажный пакет, которое влияет на уровень углекислоты в крови, тормозя перевозбуждение дыхательного центра. Дышать лучше животом, удлиняя выдох. Вдох на счет раз, выдох делаем, досчитав до четырех. Это расслабит диафрагму и уменьшит выраженность проявлений.  Можно также применять методики брюшного дыхания из арсенала йоги. При выраженном беспокойстве и симпатоадреналовых приступах помогает физическая нагрузка-приседания, отжимания, пробежка. При страхе сердечного приступа (если человек обследован у кардиолога и точно знает, что его сердце не имеет органических нарушений) помогает пробежка под контролем пульса. Тогда мы предписываем сознательно фокусироваться на пугающих фантазиях и произвольно увеличивать нагрузку при учащении пульса. Физическая нагрузка это самый естественный способ сжечь избыточный адреналин.

   Расскажите можно ли излечиться от панической атаки навсегда? Какие специалисты работают с данным недугом? 

Паническая атака это симптом. Избавиться от него вполне возможно. Но сроки лечения и его эффективность зависит от ряда факторов. Чем дольше длиться состояние без лечения, чем более выражено поведение избегания, тем сложнее переучиться и избавиться от привычки бояться собственных ощущений. Так, при впервые возникших панических атаках можно добиться эффекта за очень короткое время-от 5 до 10 встреч. При длительных затяжных состояниях, длящихся годами, процесс терапии может продолжаться также несколько лет. Первую помощь при панических атаках часто оказывают врачи общесоматического профиля-терапевты, врачи скорой помощи, неврологи. Они обычно назначают лекарства— транквилизаторы и блокаторы адреналовых рецепторов. Однако эти препараты обычно устраняют последствия, а не причину. Их длительный бесконтрольный прием способен даже навредить.   Врачи-психотерапевты, и психиатры назначают более эффективное лечение, серотониновые антидепрессанты, которые стабилизируют деятельность вегетативной нервной системы и подкорковых центров. Но без психотерапии, изменения ситуации и личностного реагирования, эффект может быть нестойким. Психотерапией панических атак занимаются терапевты разных направлений, но очень часто они используют сочетание методов и приемов. Первый шаг-это совладание с проявлениями и борьба с избегающим поведением, это может быть достигнуто методами когнитивно-поведенческой терапии. Страдающего паническими атаками обучают прогрессивной мышечной релаксации и просят во время расслабления прокручивать пугающие фантазии в воображении, замечая напряженные участки тела и последовательно расслабляя их. Также предлагается сознательно вызывать пугающие ощущения путем усиленного дыхания или иных приемов, добиваясь повышения способности выдерживать неприятные ощущения (проводится так называемая интероцептивная экспозиция). Параллельно с этим прорабатывают искажения мышления  приводящие к страху перед ними (катастрофизацию, сверхобобщение), анализируют и опровергают пугающие мысли.  Они также побуждают пациента последовательно преодолевать поведение избегания, «размагничивая» страшные из-за избегания, но объективно безопасные ситуации и места.

Также эффективным является применение гештальт-терапии. Гештальт-терапевты предлагают клиентам «досматривать до конца» пугающие фантазии, и используют эмоции как проводник в текущую ситуацию. Они предлагают рассматривать симптом как послание бессознательной части к сознательному разуму, нуждающееся в расшифровке. Панические атаки отражают личностный тупик, в который зашел человек в своей жизненной ситуации. Когда одна из частей его личности очень сильно не хочет того, чтобы он жил также как живет, и пугает его, подбрасывая фантазии о возможной смерти. За ними, согласно наблюдениям гештальт-терапевтов стоит желание новой жизни, кардинальной перестройки системы отношений, которую человек все время пытается отложить на потом. Используя эмоцию как проводник, гештальт-терапевты способствуют воссозданию из катастрофических фантазий вытесненной эмоции, и побуждают клиента к связыванию текущей ситуации и эмоции, а затем переходят к совместному «лечению жизненной ситуации». Немаловажным элементом работы является поощрение прямого контакта, способности прямо выражать неудобные для других мнения, несмотря на риск потери отношений. В результате прояснения отношений они становятся более надежной опорой, исчезает необходимость терпеть и ждать. Психоаналитические терапевты также фокусируются на бессознательных фантазиях, вскрывая содержание внутреннего конфликта, пользуясь афоризмом «за страхом ищи желание». Допустим человек с невротическим страхом сойти с ума, на самом деле хочет избавиться от постоянной необходимости держать свои эмоции под контролем, но сознательно себе этого разрешить не может. Перефразируя Фрейда, который говорил о симптоме «там где есть Оно, пусть станет Я», мы предлагаем пациенту задуматься о причинах появления в жизни этого симптома- «пойми, что делает симптом, и сделай сам, но без его участия». И тогда содержание страха уже кажется столь иррациональным. И понятно, что человек конечно же не хочет умереть, а просто хочет избавиться от необходимости терпеть собственную жизнь, начинает совершать выборы, которые могут быть неудобными другим, но ведут к раскрытию его потенциала и в конце концов, новому счастью. Таким образом, если человек научился приемам саморегуляции, изменил систему мышления и отношений, панические атаки становятся практически невозможными.

Как должна проводиться профилактика панических атак?

Профилактика панических атак довольно простая-соблюдение режима сна и отдыха, наличие регулярных отпусков с неструктурированным временем, без выхода в сеть и жесткого графика, когда человек может «определять время по солнцу» и расслабиться. Регулярная ежедневная аэробная нагрузка-бег, ходьба, спортивные игры и боевые искусства это лучший способ сжечь адреналин.  Расслабиться и подружиться с телом помогут йога, цигун, или телесная терапия(body mind), простые, но регулярные практики медитации(типа Випассаны).   Профилактической цели может служить регулярная психологическая терапия или эмоциональный коучинг, с разбором текущих конфликтных зон, противоречивых отношений, повторяющихся поведенческих трудностей, особенно если присутствует выраженная дисгармония в близких семейных или производственных отношениях. Панические атаки выполняют сигнальную функцию, они заставляют нас изменять курс, предупреждая перегрузки и последствия длительного перенапряжения. Так что их появление говорит о том, что мы движемся не туда, куда хотим на самом деле.

 

К.м.н., врач-психотерапевт, психиатр, психолог-консультант, член правления Российской Психотерапевтической Ассоциации Третьяк Леонид Леонидович

Леонид Леонидович Третьяк, тренер - Санкт-Петербург, расписание семинаров и тренингов, отзывы, фото

  • Индивидуальное консультирование в гештальт-подходе при личных проблемах.
  • Диагностика и терапия неврозов и тревожно-депрессивных расстройств.
  • Консультирование пар и семейная психотерапия.
  • Диагностика и комплексная терапия расстройств сна. Групповая терапия.
  • Преподавание гештальт-подхода, ведение тренингов и тематических семинаров.
  • Супервизия практикующих специалистов.

Образование

Окончил Крымский медицинский институт, базовое образование по психиатрии получил на кафедре психиатрии с курсом психотерапии ФУВ, (зав. кафедрой — профессор В.П. Самохвалов, зав. курсом — профессор А.А. Коробов).

  • С 1994 г. по 1997 участвовал в программе обучения гештальт подходу в мастерской Георгия Платонова (ВЕГИ).
  • В 1995 г. участвовал в организации Крымского центра гештальт-терапии.
  • С 1997 г. участвовал в ежегодном Крымском тематическом научно-практическом семинаре в качестве ведущего групп, опыт ведения групп получил в качестве котерапевта заведующего курсом психотерапии, профессора А.А. Коробова. Дополнительно обучался в образовательных программах гештальт-терапии и международных семинарах Т. Берли, Р. Резника (США, GATLA), С. Гингера, (Франция, EPG), Т. Ван-Вийк (Нидерланды), П. Филиппсона(Великобритания) и других специалистов в области гештальт-терапии.
  • В 2002 г. прошёл обучение основам эриксоновского гипноза на семинарах профессора Ташлыкова В.А. и основам когнитивной терапии у профессора Федорова А.П. на базе кафедры психотерапии СПб МАПО.

Профессиональная деятельность

  • С 1995 года по 1999 работал врачом психиатром-психотерапевтом в Херсоне, областной психиатрической больнице.
  • В 1998 году участвовал в организации Херсонского филиала Крымского центра гештальт-терапии (директор филиала — О.И. Кудря).
  • С 1999 по 2001 год работал врачом психиатром-психотерапевтом в ПНД №4 Санкт- Петербурга.
  • Преподаватель Крымского центра гештальт-терапии, ведущий образовательных программ с 1995 г. по настоящее время.
  • Преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ с 1998 г. по настоящее время. Преподаватель кафедры психотерапии СПб МАПО (2001–2009 гг.).
  • С 2003 года — консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии "Взмах".
  • В 2007 г. в Учёном Совете ВМА им. С.М. Кирова защитил диссертацию по специальности 19.00.18., посвящённую психотерапии невротических депрессий. Преподаватель учебных программ центра гештальт-анализа и специализаций Московского гештальт-института.
  • Врач-психотерапевт Клиники "Точка Опоры"(2009–2011),врач-психотерапевт Центра Эмоциональной Коррекции.
  • Директор Центра Системного Консультирования "Искусство Перемен"

Общественная деятельность

Член правления СПб отделения Российской Психотерапевтической Ассоциации, руководитель секции гештальт-терапии. Действительный член Санкт-Петербургского Психологического Общества и Крымской Республиканской Ассоциации Психиатров, Психотерапевтов, Психологов (КРАПП).Член Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии.

Научные интересы: Изучение тревожно-депрессивных расстройств, неврозов, психосоматических расстройств, семейного стресса, зависимостей и эффективности применения психотерапии в лечении данных состояний, интегративные аспекты психотерапии.

Публикации: В настоящее время опубликовано 32 печатных работы по различным тематикам клинической психотерапии. Среди них — пособие для врачей "Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий" (соавт. Курпатов В.И., Федоров А.П.)(изд-во СПб МАПО,2007, 55с.), "Базовые техники гештальт-терапии" (соавт. Курпатов В.И., Федоров А.П.)(изд-во СПб МАПО,2009, 48 с.). "Как преодолеть боль?" — СПб.: "Наука и Техника"–256 с., Ковпак Д.В., Лалаян Т., Войтович Н., Титова В. "Депрессия. Диагностика, лечение"–СПб.: Наука и Техника,2009(соавт. Ковпак Д.В.),участник авторского коллектива монографии "Психотерапия" (2011) (учебник для ВУЗов).

Психолог Третьяк Леонид Леонидович | Psiholog.Ru

Психотерапевт,кандидат медицинских наук.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: 
Индивидуальное консультирование в гештальт-подходе при личных проблемах;
Консультирование пар и семейная психотерапия;
Диагностика и терапия неврозов и тревожно-депрессивных расстройств;
Диагностика и комплексная терапия расстройств сна.
Групповая терапия;
Преподавание гештальт-подхода,ведение тренингов и тематических семинаров;
Супервизия практикующих специалистов.

ОБРАЗОВАНИЕ

Окончил Крымский медицинский институт, базовое образование по психиатрии получил на кафедре психиатрии с курсом психотерапии ФУВ , (зав. кафедрой - профессор В.П.Самохвалов, зав. курсом – профессор А.А.Коробов).
С 1994 года по 1997 участвовал в программе обучения гештальт - подходу(ВЕГИ).
С 1997 года участвовал в ежегодном Крымском тематическом научно-практическом семинаре в качестве ведущего групп, опыт ведения групп получил в качестве котерапевта заведующего курсом психотерапии, профессора А.А.Коробова.

Дополнительно обучался в образовательных программах гештальт-терапии и международных семинарах Т. Берли , Р.Резника (США, GATLA), С. Гингера, (Франция, EPG), Т.Ван-Вийк (Нидерланды), П.Филиппсона(Великобритания), К.Наранхо(Чили,США) и других специалистов в области гештальт-терапии.

В 2002 году прошел обучение основам эриксоновского гипноза на семинарах профессора Ташлыкова В.А. и основам когнитивной терапии у профессора Федорова А.П. на базе кафедры психотерапии СПб МАПО(2001) и тематических семинарах АКПТ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

С 1995 года по 1999 работал врачом психиатром-психотерапевтом в г. Херсоне, областной психиатрической больнице.
С 1999 по 2001 год работал врачом психиатром-психотерапевтом в ПНД №4 г. Санкт- Петербурга.
Преподаватель Крымского центра гештальт-терапии, ведущий образовательных программ с 1995 года по настоящее время.
Преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ с 1998 года по настоящее время.
Преподаватель кафедры психотерапии СПб МАПО (2001-2009)
.С 2003 года - консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии «Взмах».
В 2007 году в Ученом Совете ВМА им. С.М.Кирова защитил диссертацию по специальности 19.00.18., посвященную психотерапии невротических депрессий.
Преподаватель учебных программ центра гештальт-анализа и специализаций Московского гештальт-института.
Преподаватель учебных программ института практической психологии "Иматон" (СПб)
Врач-психотерапевт Клиники "Точка Опоры"(2009-2011), Центра Эмоциональной Коррекции.
Директор Центра Системного Консультирования "Искусство Перемен".

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Член правления СПб отделения Российской Психотерапевтической Ассоциации, руководитель секции гештальт-терапии.Действительный член Санкт-Петербургского Психологического Общества и Крымской Республиканской Ассоциации Психиатров, Психотерапевтов, Психологов (КРАПП).Член Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии.

НАУЧНЫЕ ИНТЕРЕСЫ: Изучение проблемы тревожно-депрессивных расстройств, неврозов, психосоматических расстройств,семейного стресса, зависимостей и эффективности применения психотерапии в лечении данных состояний, интегративные аспекты психотерапии.


Смотрите также

От вздутия живота народные средства

От Вздутия Живота Народные Средства

Народные средства от вздутия живота Вздутие живота или метеоризм характеризуется излишним скоплением газов в кишечнике, которое может вызывать болезненные… Подробнее...
Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела

Температура Понос Тошнота

Заболевания вызывающие тошноту, диарею и повышенную температуру тела Каждый хоть однажды сталкивался с такими неприятными симптомами, как температура, понос,… Подробнее...
Почему у ребенка зеленый понос

Понос Зеленый У Ребенка

Почему у ребенка зеленый понос Появление у ребенка зеленого поноса часто вводит в панику его родителей. Не зная причину появления поноса зеленого цвета, в… Подробнее...
Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой

Температура Понос Рвота У Ребенка

Какие болезни сопровождаются поносом и рвотой У маленького ребенка еще только формируется защитная система организма, и… Подробнее...
Лекарство от вздутия живота

Лекарство От Вздутия Живота

Чем снять вздутие живота Вздутие живота, как его называют врачи, метеоризм, — неприятная, а главное, исключительно… Подробнее...
Причины поноса после еды

После Еды Сразу Иду В Туалет По Большому - Понос

Причины поноса после еды Некоторый жалуются, что после еды сразу идут в туалет по-большому из-за поноса. Такая… Подробнее...
Понос после арбуза

Понос После Арбуза

Какие продукты могут вызвать понос Расстройство пищеварения может возникнуть не только как реакция на отравление, но и… Подробнее...
Первая помощь ребенку при рвоте

Рвота У Ребенка Без Температуры И Поноса Что Делать - 3 Года

Первая помощь ребенку при рвоте Дети до 5 лет являются самой восприимчивой к различным вирусам и бактериям группой.… Подробнее...